Биохимический рецидив рака простаты

Повторным развитием злокачественного процесса после радикальной терапии предстательной железы называют биохимический рецидив рака простаты. Данное состояние является угрозой для здоровья и жизни пациента, поэтому оно требует немедленного лечения. Выявляется рецидив при помощи современных диагностических методов. Его симптоматика на начальном этапе слабовыраженная, поэтому врачи настаивают на том, чтобы в течение некоторого времени после операции больной регулярно проходил обследование на предмет развития патологического процесса в простате.

Почему возникает

Повторное появление злокачественных клеток в предстательной железе может объясняться разными факторами, которые негативно повлияли на организм пациента. В большинстве случаев они связаны с неполным удалением раковой опухоли. Как правило, после операции врачи не диагностируют рецидив. К такому диагнозу они приходят лишь после того, как мужчина проходит лучевую или химиотерапию. Именно на данном этапе определяется биохимический рецидив онкологического заболевания.

Медики заметили определенную тенденцию у пациентов с раком предстательной железы. Рецидивы случаются обычно у тех мужчин, которые занимались лечением опухоли на 3 или 4 стадии развития. На этом этапе новообразование развивается из метастатического узла.

Биохимический рецидив, так и другие формы вторичной патологии, зависит от ряда факторов:


  • Степень дифференцировки (шкала Глисона);
  • Стадия развития рака;
  • Распространение новообразования;
  • Наличие в лимфатических узлах метастазов;
  • Уровень ПСА;
  • Динамика развития патологического процесса.

Рецидив может касаться не только предстательной железы, но и соседних тканей. Довольно часто он затрагивает легкие и кости.

биохимический рецидив рака простаты

Клиническая картина

При РПЖ простатического типа, то есть онкологии простаты, опухоль может начать вновь расти. На первом этапе развития она не будет давать о себе знать. Поэтому у пациента создается иллюзия, что он совершенно здоров. Но со временем у него проявятся характерные для биохимического рецидива при карциноме симптомы:

  1. Ощущение переполненного мочевого пузыря, которое наблюдается на протяжении всего дня и ночи;
  2. Нарушение мочеиспускания и ослабевание струи;
  3. Болезненность в нижней части живота;
  4. Обострение позывов в туалет ночью;
  5. Постоянные боли в позвоночнике и тазовой области.

Пациента начнут мучить общая слабость и недомогание. Постепенно у него пропадет интерес к еде. При обнаружении тревожных признаков необходимо немедленно записаться на прием к врачу. Если больной не приступит к лечению, то раковые клетки продолжат распространяться по организму.

Диагностика

Многим мужчинам, которые лечили рак простаты, может грозить биохимический рецидив после операции. Чтобы выяснить, болен ли пациент, врач назначит ему прохождение ряда диагностических процедур, с которыми он уже знаком. Обязательными являются пальпация, томография компьютерная и магнитно-резонансная, а также остеосцинтиграфия.

Анализ уровня ПСА имеет не меньшее значение в данном вопросе. Если его показатель превышает значение в 0,5 нг/мл, то врачи подозревают начало злокачественного процесса. Подтвердить эту теорию помогает биопсия. Образец для исследования специалисты берут во время пункции, после чего отправляют его на гистологический анализ.

Пальцевое исследование предстательной железы хоть и является обязательной процедурой, но не всегда дает верный результат. Данная методика позволяет определить расположение, размер и однородность злокачественной опухоли, которая успела сформироваться. В остальных случаях она не поможет определить наличие патологии.

Методы лечения


При выборе лечения рецидива злокачественной опухоли после радикальной простатэктомии во внимание берется тип новообразования, общее состояние иммунной системы пациента, наличие сопутствующих нарушений, а также заболеваний сердца и сосудов. Все эти факторы помогают подобрать наиболее эффективную терапию, которая принесет организму наименьший вред.

Медикаментозная терапия

Биохимический рецидив, который дал о себе знать после того, как больной прошел лечение злокачественной опухоли в простате, диагностируется при увеличении уровня ПСА. Справиться с ним в ряде случаев помогает медикаментозная терапия, основанная на гормональных препаратах.

Лечебный курс при рецидиве рака предстательной железы направлен на понижение количества простат специфического антигена, а также тестостерона. Если повторное развитие онкологии относится к системному или местному типу, то потребуется проведение химиотерапии, которая сопровождается операцией и облучением.

При данном нарушении потребуется прием следующих медикаментозных препаратов:

  • «Флутамид». Препарат эффективно блокирует усвоение клетками тканей мужских гормонов. Поэтому его принято назначать пациентам, у которых диагностирован рецидив онкологического заболевания предстательной железы. За счет лекарственного средства у пациента снижается уровень тестостерона, а вместе с этим и половое влечение;
  • «Золадекс». Аптечный препарат, который помогает успешно бороться с резистентным раком. Пациенту будет прописано введение 1 инъекции на протяжении от 1 до 3 месяцев. При правильном использовании лекарство поможет существенно снизить уровень ПСА;

  • «Андрокур». Это лекарство актуально для мужчин, у которых наблюдается неоперабельный рак простаты или опухоль, дающая метастазы. Препарат относят к категории средств для химической кастрации. Принимают его только после орхиэктомии. Он предназначен для проведения полной блокады гормонов.

При биохимическом рецидиве важно начать постепенно снижать уровень ПСА до требуемого объема. Если данная терапия не приносит желаемого результата, то мужчине назначают орхиэктомию.

Лечебные методики

Выбор методики для устранения вторичного нарушения напрямую зависит от тех методов, которые использовались при терапии опухоли в предстательной железе. К примеру, если пациент уже проходит простатэктомию, то очередная операция ему назначаться не будет. По завершению облучения раковой опухоли с рецидивирующим течением лечение простаты после лучевой терапии должно основываться на химиотерапии и прочих альтернативных методах.

Онколог может предложить пациенту следующие виды процедур:

  • Сальважная терапия. Помогает улучшить состояние пациента при наличии метастазирования. Она рекомендована мужчинам с локальным расположением злокачественного новообразования, которое ранее подвергалось удалению;
  • HIFU терапия. Основана на воздействии на организм ультразвука. Сфокусированные волны нагревают ткани до той температуры, которая вызывает некротические процессы в тканях;
  • Фотодинамическая терапия. Предусматривает введение растительного палладия в полость простаты. Данное вещество после облучения начинает высвобождать особый токсин, который пагубно влияют исключительно на раковые клетки.

Лишь в редких случаях врач может порекомендовать пациенту повторную операцию.

Профилактика

Для снижения вероятности того, что риск развития рецидива рака простаты окажется высоким, необходимо в первую очередь выполнять все требования онколога. Большое значение в данном случае имеет профилактика. Специалистами пока не была разработана программа, которая помогает предупредить рецидивы злокачественных процессов в тканях предстательной железы. Они могут лишь посоветовать придерживаться общих рекомендаций, которые основаны на таких правилах:

  1. Отказ от вредных привычек. Это первое, что нужно сделать мужчине, пережившему операцию по удалению злокачественной опухоли в простате. Дело в том, что в никотиновом дыму содержатся вещества, которые увеличивают шансы на развитие онкологического заболевания. Алкогольные напитки лишь ускоряют данный процесс;
  2. Обеспечение полноценного здорового питания. Пациентам с карциномой рекомендуют придерживаться диеты, которая соответствует лечебному столу №5. Также для них подходит японская и средиземноморская кухня;
  3. Защита от прямых солнечных лучей;
  4. Избегание чрезмерных нагрузок на органы малого таза.

Соблюдая эти рекомендации, мужчина может защитить себя от повторного развития онкологического процесса в простате, так как их нарушение является одним из факторов, которые приводят к такому исходу. Больным не нужно забывать регулярно посещать кабинет лечащего врача, чтобы он можг отслеживать состояние здоровья пациента. Ему, в свою очередь, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и пренебрегать советами специалиста.

Эксперты вывели статистику, которая указывает на то, что мужчины, придерживающиеся профилактических мероприятий, в 20-25% случаев избегают вторичного заболевания или продлевают продолжительность ремиссии на несколько лет, что тоже является очень хорошим результатом для онкологического больного.

prostatitno.ru

Почему недуг возвращается?

Повторное образование опухоли в области предстательной железы может наблюдаться после оперативного лечения в результате не полного иссечения злокачественных клеток. Часто болезнь диагностируется по окончании лучевой терапии и химиотерапии. В таких случаях врачи говорят о биохимическом рецидиве.

Повторные новообразования преимущественно поражают пациентов, у которых онкологическое лечение осуществлялось на 3-4 стадиях. При этом, источником роста опухоли выступает метастатический узел.

Первые признаки вторичного рака предстательной железы


На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Пациент, как правило, не подозревает, что у него рецидив рака простаты.  Дальнейший рост опухоли провоцирует такие симптомы:

  • нарушение мочеиспуска;
  • слабая струя мочи;
  • ощущение «переполненности» мочевого пузыря;
  • частые позывы к мочеиспусканию, которые обостряются в ночное время;
  • периодические боли в нижней части живота.

На поздних стадиях патология проявляется такой клинической картиной:

  • хронические интенсивные боли в области позвоночника и тазовых костей;
  • общее недомогание и постоянная усталость;
  • отсутствие аппетита и потеря веса.

Необходимые анализы и обследования

Заболевание диагностируется по результатам таких исследований:

Анализ крови на ПСА маркер:

В норме предстательная железа вырабатывает специальный белок, удерживающий семенную жидкость в жидком состоянии. Разрастание мутированных тканей органа провоцирует повышенный синтез этого вещества. По концентрации ПСА (простат-специфического антигена) специалист может определить наличие злокачественного новообразования простаты.


Пальцевое ректальное обследование железы:

В таком случае рак простаты, рецидив которого подтверждается лабораторным анализом крови, требует проведения пальпации. Врач через прямую кишку ощупывает патологическую область. Он может выявить уплотнение тканей и шероховатость поверхности опухоли.

Биопсия:

Это метод установления окончательного диагноза. Хирург при этом осуществляет забор небольшого участка ракового новообразования пункционным способом. Дальнейший гистологический и цитологический анализ биоптата определяет точный диагноз.

Трансректальное ультразвуковое исследование:

УЗД-диагностика в таких случаях неэффективна, поскольку по ее результатам специалист не может установить доброкачественный или злокачественный характер имеет опухоль. Такое исследование считается вспомогательным методом и направлено на уточнение локализации новообразования.

Рентгенография костной системы, компьютерная и магнитно-резонансная томография проводятся для определения метастазов.

Важно знать: Таблетки от рака простаты

Лечение

Рецидив РП – это опасное состояние, которое требует своевременной диагностики и комплексного лечения. Основные принципы терапии при этом следующие:


  1. Первостепенное хирургическое удаление предстательной железы.
  2. Лучевая терапия при выявлении первых признаков рецидива.
  3. Распространение метастазов по лимфатической и кровеносной системах служит прямым поводом к химиотерапии.
  4. Постоперационный контроль состояния больного. Для этого человеку следует два раза в год проходить профилактический осмотр у врача-онколога.

Лечебная тактика при вторичном онкологическом поражении зависит от ранее проведенного метода терапии. Если в прошлом пациент перенес простатэктомию, то ему назначается курс лучевой терапии. Следует учитывать, что повторное назначение ионизирующего облучения врачи не назначают. В таких случаях пациент подвергается системной химиотерапии.

При отсутствии предварительной хирургической операции, повторная онкология предстательной железы подлежит радикальному иссечению. В дальнейшем пациент должен постоянно контролировать уровень ПСА маркера.

Читайте также: Как лечить рак простаты без операции?

recidiv-raka-prostaty

Что делать, если рецидив рака простаты возник после операции?


Если после оперативного вмешательства у пациента выявляются признаки ракового роста и увеличения уровня ПСА, то врачи-онкологи рекомендуют пройти курс лучевой терапии. Высокоактивные рентгенологические лучи, как правило, уничтожают оставшиеся после операции раковые клетки.

Безрезультативность такого лечения объясняется распространением метастазов в отдаленные органы и системы. На такой стадии больной проходит курс химиотерапии, которая направлена на стабилизацию онкологического процесса. Лечебные мероприятия при метастазировании опухоли носят симптоматический характер, устраняя только отдельные симптомы болезни.

Полезно знать: Народное лечение рака предстательной железы

orake.info

Рецидив рака простаты подразделяется

  • Биохимический
  • Локальный
  • Диссеминированный (метастатический)

Позвольте охарактеризовать каждую форму рецидива рака простаты.

Биохимический рецидив рака простаты

Биохимический рецидив – это признак развития повторного процесса рака простаты на биохимическом уровне, то есть рост простатспецифического антигена в крови, при этом отсутствие локальных и отдаленных изменений в органах и в лимфатических сосудах. С целью раннего выявлено рецидива рака простаты необходимо контролировать ПСА в каждые 3 месяца.

Золотое правило: локальный рецидив без биохимического рецидива не бывает, а биохимический процесс без локально бывает.

Локальный рецидив рака простаты

Локальный рецидив — это признак развития повторного процесса рака простаты локально (местно). При этом есть рост ПСА в анализе крови и локальные изменения в зоне удаленной простаты, отсутствие метастазов.

Диссеминированная форма рецидива рака простаты

Диссеминированная форма — это признак повторного процесса рака простаты с распространением на органы, лимфатические сосуды.

Как упоминалось ранее наиболее ранний признак выявления рецидива рака просты это контроль ПСА через каждые 3 месяца на протяжении 2-х лет, а далее результат контроля зависит от полученных результатов на протяжении времени наблюдения.

Наличие современного оборудования в XXI веке, позволило выявлять не только биохимический рецидив, но и выявлять локальный рецидив рака простаты на самом начальном ее развитии, а также проводить дифференциальную диагностику со всеми существующими ее формами. В стенах университетской урологической клиники защищена кандидатская диссертационная работа, посвященная диагностике рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии с применением эндоректальной магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением органов малого таза. Из числа приведенных результатов исследования доказано: что магнитно-резонансная томография (эндоректальная катушка) обладает наиболее высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (84), соответственно. В литературе есть работы применение позитронно-эмиссионой томографии (ПЭТ с холином). Надо подчеркнуть, что методика широко форматная, она сканирует все человеческое тело, чувствительность и специфичность (84%-72%) меньше чем при МРТ с ЭК, по дороговизне превосходит на 5 раз и тяжела в доступности.

Основными предикторами развития рецидива рака простаты является

  • Категория онкологического риска
  • Предоперационный ПСА
  • Стадия рТ
  • Глиссон
  • Предоперационные результаты МРТ

Результаты проведенных исследований, корреляционный анализ между различными предикторами с высокой степенью достоверности приведены в диссертационной работе. Работа называется применение МРТ с ЭК для диагностики рецидива рака простаты.

laparo-urology.ru

Всеволод Борисович Матвеев Всеволод Борисович Матвеев
Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
vsevolodmatveev@mail.ru
Мария Игоревна Волкова Мария Игоревна Волкова
Ст. науч. сотр. отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
mivolkova@rambler.ru

Широкое внедрение оценки простатического специфического антигена (ПСА) в клиническую практику привело к «миграции» стадии рака предстательной железы (РПЖ) в сторону локализованных форм заболевания и закономерному увеличению доли радикальных методов терапии данной группы больных. В течение 10 лет после радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной и внутритканевой лучевой терапии (ЛТ) или аблации у 27–53% пациентов развивается рецидив опухоли, по поводу которого в 16–53% случаев проводится лечение 2-й линии.

В 1999 г. в исследовании C.R. Pound было показано, что ни у одного больного рецидивы не диагностируются без сопутствующего повышения ПСА. С тех пор изолированное повышение этого маркера без клиникодиагностических признаков опухоли стали расценивать как ПСА-рецидив или так называемый биохимический рецидив. Определения биохимического рецидива после разных методов радикального лечения существенно различаются.

Определяемый ПСА после РПЭ может свидетельствовать как о рецидиве, так и о резидуальной ткани простаты без опухоли, оставленной по краю разреза. С целью стандартизации определения ПСА-рецидива после РПЭ предлагались различные пограничные значения маркера. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА >= 0,2 нг/мл как минимум в 2 измерениях.

Абсолютного значения пограничного уровня ПСА при рецидиве после ЛТ не существует. До 2006 г. общепринятым являлось определение ПСА-рецидива после ЛТ ASTRO (1996): повышение ПСА в 3 последовательных измерениях, выполненных с интервалом >= 6 мес. Однако данное определение не валидизировалось в отношении риска метастазирования и смерти от РПЖ. В связи с этим в 2006 г. на основании анализа специфической выживаемости было разработано новое определение ПСА-рецидива после ЛТ: увеличение ПСА на 2 нг/мл по сравнению с минимальным достигнутым значением маркера (надиром).

Относительно биохимического рецидива после аблативного лечения РПЖ нет единого мнения. Разные исследователи предлагают применять пограничные значения ПСА от 0,5 нг/мл до 1 нг/мл, определение ASTRO, а также прирост ПСА относительно надира.

C.R. Pound показал, что через 5 лет после регистрации биохимического рецидива РПЖ прогрессирование заболевания приводит к смерти 4%, а через 15 лет — 15% больных, подвергнутых РПЭ. При этом медиана времени от момента повышения ПСА до появления метастазов составляет 8 лет, а интервал от даты диагностики метастазов до смерти — 5 лет. Только 15% больных с биохимическим рецидивом в итоге умрет от прогрессирования, а смерть наступит не ранее чем через 13 лет после времени повышения ПСА. Теоретически именно данная категория пациентов с ПСАрецидивом нуждается в проведении лечения. В остальных случаях любые меры не окажут терапевтического значения, но при этом будут ассоциированы с соответствующими побочными эффектами. В связи с этим возникает серьезная проблема выделения группы высокого риска метастазирования среди больных с биохимическим рецидивом.

С целью выявления факторов риска отдаленных метастазов при ПСА-рецидиве проводились многочисленные исследования. У больных, подвергнутых РПЭ, важнейшими факторами неблагоприятного прогноза метастазов считаются кинетика ПСА (скорость роста ПСА > 0,75 нг/мл/год, время удвоения ПСА < 6–10 мес) и признаки первичной опухоли (pT>T2, N+, сумма Глисона > 6). Отсутствие перечисленных факторов свидетельствует о том, что наиболее вероятным источником маркера служит местный рецидив. У облученных пациентов метастазы, вероятнее всего, служат причиной ПСА-рецидива при повышении маркера сразу после лечения (<1,5 лет) и коротком (<12 мес) времени удвоения ПСА.

Диагностическая эффективность методов, применяемых в рутинной практике для выявления источника ПСА-рецидива, резко ограничена. Сканирование костей позволяет обнаружить метастазы только у 9% пациентов, при этом частота положительных результатов при ПСА < 40 нг/мл едва достигает 5%. Компьютерная томография дает возможность выявить опухолевый очаг только в 14% наблюдений. Магнитно-резонансная томография с эндоректальной катушкой позволяет диагностировать 50% местных рецидивов. В небольших сериях наблюдений позитронно-эмиссионная томография показала удовлетворительную чувствительность, однако эффективность метода напрямую зависит от уровня ПСА. У оперированных больных рутинная биопсия ложа простаты не показана. После облучения ASTRO не рекомендует биопсию простаты; Европейское общество урологов (EAU) считает биопсию обязательной при планировании спасительной РПЭ (через >= 18 мес после лечения).

Возможными подходами к ведению больных с ПСА-рецидивом РПЖ представляются динамическое наблюдение, спасительное местное лечение с целью эрадикации всех опухолевых клеток и паллиативная гормонотерапия (ГТ).

Как уже было отмечено выше, в большинстве случаев клиническое прогрессирование ПСА-рецидива после РПЭ реализуется крайне медленно. Однако показатель Глисона > 7, возникновение ПСА-рецидива через <= 2 года после окончания первичного радикального лечения, а также время удвоения ПСА < 10 мес ассоциированы с достоверным уменьшением выживаемости без метастазов. В связи с этим динамическое наблюдение можно рекомендовать больным с ожидаемой продолжительностью жизни < 8 лет, суммой Глисона <= 7, ПСА-рецидивом, возникшим через > 2 года после радикального лечения, и временем удвоения ПСА > 10 мес.

Тщательно отобранным пациентам с повышением ПСА после РПЭ, обусловленным местным рецидивом, возможно проведение спасительной лучевой терапии (СЛТ). Ее лечебное значение не доказано. После окончания облучения неопределяемый ПСА регистрируется у 60–90% больных, однако в течение последующих 5 лет повторный ПСА-рецидив диагностируют в 10–45% случаев. Важнейшим фактором прогноза выживаемости без повторного ПСА-рецидива по окончании СЛТ является уровень ПСА до облучения. В разных исследованиях пограничное значение прогностически значимой концентрации ПСА колеблется от 0,5 до 2,5 нг/мл. СЛТ в дозе > 64 Гр достоверно увеличивает выживаемость без ПСАрецидива. На основании этих данных СЛТ рекомендуется больным с повышением ПСА после РПЭ < 1,5 нг/мл с обоснованным подозрением на местный рецидив. Доза облучения, подводимая на ложе предстательной железы, должна быть > 64 Гр.

Крупных исследований, посвященных паллиативной ГТ при ПСА-рецидиве после радикальных методов лечения, не проводилось. Оптимальные время начала, режим и вид эндокринного лечения у данной категории больных не определены. В регистровом исследовании ранняя ГТ приводила к увеличению времени до метастазов в группе неблагоприятного прогноза (сумма Глисона > 7, время удвоения ПСА < 10 мес), не влияя на общую выживаемость больных с ПСАрецидивом после РПЭ. Возможными видами паллиативной ГТ являются кастрация, максимальная андрогенная блокада, монотерапия антиандрогенами и периферическая андрогенная блокада. В 2 проспективных исследованиях интермиттирующая ГТ при ПСАрецидиве после радикального лечения РПЖ позволила добиться удовлетворительных результатов. Факторами прогноза прогрессирования являлись возраст < 70 лет, сумма Глисона > 7 и категория N+, что необходимо учитывать при отборе больных для проведения интермиттирующей андрогенной аблации.

Среди больных с биохимическим рецидивом РПЖ после ЛТ 5 лет переживает 76% мужчин. Важнейшими факторами неблагоприятного прогноза появления отдаленных метастазов считаются надир ПСА >= 1,5 нг/мл и сумма Глисона > 6. Проведение ГТ достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость без отдаленных метастазов, но данная закономерность сохраняется только в подгруппе пациентов с малым временем удвоения ПСА, т. е. высокой вероятностью того, что повышение ПСА обусловлено метастазированием опухоли. Среди больных со временем удвоения ПСА больше года андрогенная аблация не влияет на результаты лечения. На основании этих данных Pinover и соавт. разработали алгоритм выбора лечебной тактики при ПСА-рецидиве после ЛТ, принятый во многих клиниках мира. Пациентам со временем удвоения ПСА >= 12 мес, надиром ПСА < 1,5 нг/мл и суммой Глисона < 7 может быть рекомендовано динамическое наблюдение; также под тщательным наблюдением могут находиться информированные пациенты с суммой Глисона 7–10. Во всех остальных случаях предпочтительным методом является паллиативная ГТ. Таким образом, ГТ рекомендуется больным, не подходящим для проведения радикального спасительного лечения и динамического наблюдения. В настоящее время к данной категории относится 92% случаев рецидивирования РПЖ после облучения. Принципы ГТ аналогичны таковым при лечении распространенного РПЖ. Наиболее часто для ГТ данной категории больных используются препараты группы агонистов ЛГРГ (лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона). Современные препараты этой группы обладают широким спектром терапевтических дозировок, длительности действия (формы для введения ежемесячно, а также 1 раз в 3 мес или 1 раз в 6 мес), лекарственных форм. Эффективность препаратов оценивается по степени подавления концентрации тестостерона на фоне терапии. Вопрос о кастрационном уровне тестостерона (50 нг/мл или 20 нг/дл) остается открытым. В Рекомендациях EAU в 2009 г. поднят вопрос о пересмотре кастрационного уровня тестостерона в сторону его уменьшения до 20 нг/дл. В связи с этим особый интерес представляет такой препарат, как Элигард (лейпрорелин), который благодаря инновационной системе доставки лекарственного вещества содержит двойную дозу действующего вещества по сравнению с традиционными агонистами ЛГРГ. Это позволяет препарату эффективнее снижать концентрацию тестостерона у больных с рецидивом РПЖ до кастрационных значений. Кроме того, Элигард — единственный в России препарат из группы аналогов ЛГРГ, который имеет лекарственную форму для инъекции 1 раз в 6 мес, что обеспечивает более высокое качество жизни больных с рецидивом РПЖ. Медиана времени до клинического прогрессирования на фоне андрогенной аблации при ПСА-рецидиве после ЛТ составляет 3 года, 5-летняя выживаемость без метастазов – 78%.

Показанием к спасительному местному лечению после облучения служит местный рецидив, ограниченный капсулой простаты у больных с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет без метастазов и ПСА < 10 нг/мл. Наиболее изученным спасительным методом считается РПЭ.

Спасительная РПЭ ассоциирована с выраженными техническими трудностями, обусловленными лучевым фиброзом. С ними связано увеличение риска хирургических осложнений. Частота ранений прямой кишки составляет 1,5–15%. Стриктуры везикоуретрального анастомоза развиваются у 1,5–30% пациентов, недержание мочи различной степени отмечают до 64% больных. Однако накопление опыта подобных вмешательств приводит к достоверному снижению риска осложнений. Отдаленные результаты спасительной РПЭ удовлетворительные: 10-летняя выживаемость без ПСА-прогрессирования составляет 33–44%, выживаемость без клинического прогрессирования – 42–81%, специфическая выживаемость — 60–87%. Наиболее значимые факторы прогноза беспрогрессивной выживаемости после спасительной РПЭ — это степень распространенности опухоли и уровень ПСА до операции.

С целью эрадикации местного рецидива после облучения также применяются аблативные методы (криоаблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной и микроволновая термоаблация). Предварительные результаты спасительной аблации удовлетворительные.

Биохимический рецидив регистрируется у 1/3 больных РПЖ, подвергнутых радикальному лечению. Современные методы диагностики, как правило, не позволяют визуализировать источник маркера. Кинетика ПСА и характеристики первичной опухоли являются основными факторами, позволяющими заподозрить местное рецидивирование или метастазирование аденокарциномы у больных с ПСА-рецидивом. Пациенты группы хорошего прогноза могут находиться под динамическим наблюдением. Тщательно отобранные больные с местным рецидивом и низким содержанием ПСА — кандидаты для спасительного местного лечения. В большинстве случаев ПСА-рецидива РПЖ показана паллиативная ГТ.

urotoday.ru

Консультация больного раком простатыОдной из проблем, требующей рассмотрения, является увеличение числа мужчин, перешагнувших юбилей в 50 лет с наличием злокачественного заболевания. Специалисты – урологи отмечают его рост с возрастом. Более 3 процентов заболевших  умирают именно рака предстательной железы (РПЖ).

По статистике, более половины мужчин, обратившихся  по разным проблемам к врачам, не подозревали о наличии у них опухоли. Обычно, на ранних стадиях, этот факт выявляется случайно. Все дело в том, что на ранних стадиях  это заболевания ничем себя не проявляет. Проводимые исследования на генетическом и молекулярном уровне позволили найти ряд закономерностей и определить  некоторые причины его возникновения и развития.

Возникновению опухоли предшествуют некоторые  моменты, связанные непосредственно с человеком, его генетикой. С другой стороны,  с его образом жизни, поведением, привычками.

Выявление биохимического рака простатыПри выявлении злокачественного заболевания применяются разнообразные методы лечения. Для нас представляет интерес наиболее часто применяемый и важный — это радикальная простатэктомия (РПЭ).

Сейчас он является самым опробованным и зарекомендовавшим себя положительно по спасению жизни таких больных.

Около трети части диагностированных пациентов проходят этот метод лечения.

Через несколько лет, у них вновь обнаруживается опухоль. На основании исследований компании  С.R. Pound доказано,  что при прогрессе  в первые 5 лет  умирают  4% из заболевших, а в течение последующих 15 лет 15 процентов, прошедших РПЭ.

Регистрируется рецидив. Он проявляется ростом показателя ПСА ( простат специфический антиген). По медицинской терминологии это называется «биохимический рецидив рака простаты». Основными критериями, позволяющими заподозрить рецидив, является колебание его уровня.

По решению международного консенсуса уровень ПСА не превышать 0,2 нг/мл. Уровень, больше этого значения, подтвержденный двумя последовательными измерениями, соответствует биохимическому рецидиву. Об этом говорит увеличение его же, после проведенной терапии.

 Два типа рецидива.

Для выбора правильной схемы лечения, проводится диагностирование рецидива по типу локализации. Соотношение больных, имеющих местный или системный тип, примерно одинаково.

Для разграничения этих процессов применяются некоторые показатели и методы. В том числе: показатель ПСА, его время и скорость повышения.

Например, увеличение его в первые  два года после  РПЭ  наиболее специфично для системного рецидива. Если затем наблюдается медленный прирост  биологического маркера, то это указывает на развитие другой части его, местного.

Это разграничение необходимо для выявления категории  больных, для которых эффективно подходит местная терапия. Для другой части пациентов показана терапия системная.

При более точном  определении  биохимического рецидива применяются различные  методы диагностирования.

Для больных с рецидивами могут применяться различные подходы. Они включают динамическое наблюдение, также спасительное местное лечение и паллиативная гормонотерапия.

Методы диагностирования.

Диагностика рака простаты1.Для их раннего диагностирования применяется метод позитронно – эмиссионной томографии (ПЭТ).  Этот метод позволяет  получить точные результаты при высоком уровне ПСА. При уровне меньше 1 нг/мл его чувствительность на раковые клетки мала, и не рекомендуется его применять.

2.Иммуносцинтиграфия – последнее достижение науки в выявлении опухолей. Метод проводится с применением меченных моноклональных антител. Его точность для определения места рецидива рака близка к 90 процентам.

По результатам исследований  больным назначается терапия в соответствии с типом рецидива.

3. Трансректальная биопсия ложа предстательной железы с одновременным применением ультразвука брюшной полости. Но, в последнее время, медики меньше стали применять этот метод, вследствие  дублирования результатов исследований. В связи с тем, что обнаруживается соответствие в сыворотке крови уровня ПСА и положительной пробой на биопсию.  Это значит, что удвоение уровня ПСА является вполне достаточным для постановки диагноза. К тому же, не выявлена разница в продолжительности жизни больных, выявленных с помощью этих двух показателей: биопсия и уровень ПСА.

Пациентам, у которых после 2 лет после назначения лучевой терапии, наблюдается рост ПСА и результаты биопсии положительные, диагностируется местный рецидив. Таким больным  показана   радикальная спасительная простатэктомия.

Однако, для правильного выбора метода лечения рецидива является обязательным проведение биопсии. Ее рекомендуется проводить после восемнадцати месяцев после лучевой терапии.

Обязательно  проведение исследований для разграничения местного рецидива от доброкачественных образований. Это позволяет выявить эндоректальная  МРТ. ЕЕ рекомендуется применять в качестве обязательной диагностики.

Возможные методы лечения.

Для пациентов с местными рецидивами, отмеченными повышением ПСА, также может  назначаться спасительная лучевая терапия. Установлено, что после ее проведения не регистрируется  повышение этого показателя, по крайней мере, больше, чем  у  половины больных. Однако, возможно в течение последующих пяти лет возникновение повторного рецидива.

В такой ситуации играет роль уровень ПСА до облучения. Рассчитывать на положительный исход возможно, когда его колебание не превышает пограничный уровень в два раза.

Методы терапии при рецидиве.

Опыт наблюдения пациентов, у которых выявлено повышение ПСА, позволяет сделать вывод  о целесообразности следующих методов терапии:

  • проводить лучевую терапию на ложе предстательной железы;
  • (МАБ) максимальная гидрогенная блокада;
  • терапия – интермиттирующая антиандрогенная;
  •  комбинация терапии с ингибиторами 5а- редуктазы;
  • обязательная химио – гормональная терапия;

Вследствие изучения проблемы рецидива ракового заболевания, установлена эффективность проведенной терапии к каждому конкретному случаю. Все исследования подтверждают, что сравнение уровня  ПСА  в ходе ее проведения, является детерминирующим  показателем для оценки результатов лечения.

www.lechenie-prostatita.info

 

Успехи в раннем распознавании рака предстательной железы (РПЖ), и соответственно, открывшиеся возможности радикального лечения данного заболевания обусловили разработку эффективных методов оперативных хирургических вмешательств и лучевого воздействия у этой категории пациентов. Несмотря на совершенствование технических приемов удаления простаты и новые подходы в радиологической терапии, уровень рецидивирования РПЖ остается высоким. Согласно большинству опубликованных сообщений, которые обобщают отчеты по многим выполненным оперативным вмешательствам, частота возникновения рецидивов, наблюдаемых на протяжении пяти лет после операции, составляет более 30%. Несовершенство хирургической техники не играет ключевой роли в возникновении таких осложнений, поскольку они заложены в природе самой опухоли, отличающейся гетерогенностью молекулярного фона и коварным течением. В этой связи участившиеся случаи рецидивов рака простаты требуют научного и клинического осмысления, а также разработки новых лечебных подходов. Возросшее число выполняемых радикальных простатэктомий (РПЭ) однозначно привело и к повышению частоты локальных рецидивов РПЖ.

Первое сообщение, касающееся понятия «биохимический рецидив» (БР) рака простаты, относится к 1999 г., когда в исследовании C.R. Pound et al. было выявлено, что у всех оперированных больных рецидив не может быть диагностирован без явного повышения уровня сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) [1].

Известно, что после РПЭ этот маркер не должен обнаруживаться в крови. Отсутствие ПСА или наличие его следовых значений после простатэктомии является важнейшим признаком излеченности [2]. В последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2011) под БР понимают повышение уровня ПСА> 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях при отсутствии клинической симптоматики. Рост концентрации ПСА, т.е. БР, однозначно предшествует клиническому и радиологическому прогрессированию. Считается, что ПСА не должен определяться в сыворотке крови спустя 3 нед после РПЭ [3]. Впрочем, необходимо отметить, что незначительные колебания величины этого маркера доказывают возможность оставшихся доброкачественных аденоматозных клеток в ограниченном объеме продуцировать ПСА. Именно этим объясняется тот факт, что не всякий ПСА-рецидив может закончиться развитием клинически значимой опухоли.

Временной интервал до развития БР и скорость повышения уровня ПСА оказывают определяющее влияние на особенности рецидива. Так, в случаях распознанного БР более чем через 2 года с момента начала радикального лечения и при повышении в два раза уровня ПСА (PSA doubling time [PSADТ]) за ≥ 12 мес можно предположить локальный рецидив заболевания. В случае быстрого развития БР (до двух лет после РПЭ) и удвоения уровня ПСА наиболее вероятен системный рецидив. Медиана выживаемости до возникновения БР составляет 53,4 мес [4]. Основными факторами прогноза БР являются патологическая степень распространенности опухоли, количество баллов по шкале Глисона и дооперационный уровень ПСА.

Частота развития БР довольно высока и составляет от 19 до 75% [5]. Ряд специалистов опирается на результаты ретроспективной оценки клинических наблюдений 5831 больного РПЖ из восьми клиник стран Европы, США и Канады [6]. Отмечено, что риск развития БР зависит от таких определяющих дооперационных факторов, как:

  • стадия или местная распространенность опухоли;
  • степень дифференцировки раковых клеток (шкала Глисона);
  • уровень сывороточного ПСА и динамика его изменений;
  • наличие метастазов в лимфатических узлах.

На основании ряда данных и с учетом значений ПСА до операции определяется степень риска развития БР (табл. 1).

Таблица 1. Частота рецидивов РПЖ в зависимости от степени риска

Уровень риска

Стадии

К-во баллов по шкале Глисона

ПСА, нг/мл

Рецидив, %

Низкий

≤ Т2а

< 6

< 10

< 25

Промежуточный

Т2b

7

10-20

25-50

Высокий

Т2с

8-10

> 20

> 50

Еще одним прогностически неблагоприятным фактором риска рецидивирования РПЖ является курение. Так, хорошо известна роль этой пагубной привычки в развитии многих заболеваний человека, в т.ч. и злокачественных опухолей (рака легкого, мочевого пузыря, гортани и др.). D.M. Moreira et al. (2010) изучили влияние курения сигарет на скорость развития БР рака простаты. Они подтвердили высокую вероятность сокращения временного интервала до развития БР после РПЭ. Развившиеся локальные рецидивы характеризовались быстрым и агрессивным ростом опухоли [7].

Для подтверждения возникновения БР чаще всего необходимо как минимум двукратное определение уровня сывороточного ПСА. После лучевой терапии ПСА-рецидив выявляют при повышении его концентрации на 2 нг/мл по сравнению с достигнутым минимальным значением маркера (надиром).

Важнейшими факторами неблагоприятного прогноза в плане развития метастазов являются:

  • динамика изменений уровня ПСА (скорость роста> 0,75 нг/мл/год);
  • PSADТ < 10 мес;
  • количество баллов по шкале Глисона> 6;
  • признаки первичной опухоли (рТ) на стадии> Т2, N+..

Отсутствие таких сведений с высокой вероятностью свидетельствует о местном рецидиве. Благоприятные характеристики БР позволяют придерживаться принципа активного контроля, который оправданно используется в группе пациентов с начальными стадиями РПЖ. Иными словами, повышение уровня ПСА после РПЭ – это еще не признак скорой и неотвратимой смерти, а лишь констатация неудачи хирургического лечения. В подтверждение сказанного приведем данные, опубликованные A.V. D’Amico et al. (2004). При анализе клинических ситуаций 8669 больных после РПЭ и дистанционной лучевой терапии авторы обнаружили БР у 16,7% из них, и только 7,6% пациентов погибли от РПЖ в течение восьми лет [8].

В ряде случаев развитие БР не превышает 10% при сроке наблюдения и лечения более десяти лет и редко приводит к смерти. В то же время рецидив РПЖ может сопровождаться 90% смертностью на протяжении менее пяти лет. Такой вариант характерен для высокоагрессивных форм рака простаты, природа которых до сих пор остается малопонятной.

В этом плане следует учитывать сведения о факторах риска смерти вследствие РПЖ в течение десяти лет после РПЭ, представленные S.J. Freedland et al. (2005) (табл. 2).

Таблица 2. Вероятность смерти от рака простаты на протяжении десяти лет после РПЭ, % [9]

PSADТ

БР> 3 лет после РПЭ, %

БР < 3 лет после РПЭ, %

К-во баллов по шкале Глисона < 8

К-во баллов по шкале Глисона ≥ 8

К-во баллов по шкале Глисона < 8

К-во баллов по шкале Глисона ≥ 8

≥ 15 мес

2

4

7

14

9,0-14,9 мес

5

10

15

31

3,0-8,9 мес

16

32

45

74

< 3 мес

41

70

85

99

Иной диагностической тактики и принципов лечения следует придерживаться у пациентов с системным рецидивированием. О нем, в частности, свидетельствуют повышение уровня ПСА и неблагоприятная динамика его изменений (PSADТ и скорость повышения уровня). У таких больных необходимо выяснить локализацию и размер рецидивной опухоли. С этой целью используют методы компьютерной (КТ), магнитно-резонансной (МРТ) или позитронно-эмиссионной (ПЭТ) томографии (рис. 1-3).

MRT1.jpg MRT2.jpg MRT3_.jpg
Рис. 1. КТ: локальный рецидив в ложе удаленной простаты, пораженной раком Рис. 2. КТ: отчетливо визуализируется раковый лимфоузел в малом тазу
MRT4.jpg
Рис. 4. МРТ: локальный рецидив рака простаты после РПЭ

Следует отметить, что радиологические методы часто имеют недостаточную чувствительность для распознавания объемных образований при БР. Только наличие компактной массы в ложе удаленной опухоли позволяет подтвердить рецидив (рис. 4). В подавляющем большинстве случаев одновременно имеет место системное метастазирование.

Однако приходится сожалеть о том, что при низких значениях ПСА, указывающих на локальное рецидивирование, существует мало достоверных радиологических методов, которые могут засвидетельствовать наличие вновь возникшей опухоли.

Известно, что лучшей разрешающей способностью обладает МРТ с эндоректальной катушкой, позволяющая диагностировать до 50% местных рецидивов.

Возможно развитие локального рецидива РПЖ после брахитерапии, причем зачастую он также сопровождается системным метастазированием (рис. 5).

MRT5.jpg

Некоторые специалисты предлагают проводить мультифокальную биопсию простатического ложа с целью морфологического подтверждения местного рецидива. Так, Е.И. Велиев и Р.И. Руспанов (2011) выполнили мультифокальную биопсию везико-уретрального анастомоза у 43 больных под трансректальным ультразвуковым контролем. Подтверждено наличие опухолевого рецидива у 40% больных. Авторы не испытывали осложнений при проведении этого исследования и ратуют за его эффективность [10]. Биопсия простатического ложа проведена из шейки мочевого пузыря, стриарного сфинктера и ложа предстательной железы. Большинству пациентов выполнена 12-польная биопсия. Преимущественно в 41% случаев рецидив обнаруживался в шейке мочевого пузыря и сфинктере. Американское общество клинических онкологов не рекомендует выполнение биопсии простаты после облучения. Вместе с тем члены Европейской ассоциации урологов считают биопсию обязательной при планировании спасительной РПЭ (через 18 мес и более после лучевой терапии).

Основными видами лечения больных с ПСА-рецидивом считаются:

  • активный контроль или динамическое наблюдение;
  • спасительное местное лечение с целью эрадикации всех имеющихся опухолевых клеток;
  • паллиативная гормонотерапия (ГТ).

Известно, что локальное рецидивирование РПЖ в большинстве клинических случаев развивается медленно. Естественное течение ПСА-рецидива во многих наблюдениях не сопровождается прогрессией и не требует терапевтической интервенции. Согласно результатам активного контроля 315 больных с нелеченным ПСА-рецидивом, только у трети из них имелись отдаленные метастазы через 8 лет, у которых смерть наступила после 5 лет [1].

Динамическое наблюдение рекомендовано в случаях:

  • наличия ПСА-рецидива, возникшего более чем через 2 года после радикального лечения;
  • количества баллов по шкале Глисона < 7;
  • PSADТ> 10 мес;
  • ожидаемой продолжительности жизни < 8 лет.

Среди методов спасительного лечения местного рецидива рекомендуется лучевая терапия в дозе > 65 Гр при показателях прогностически значимой концентрации ПСА от 0,5 до 2,5 нг/мл.

Оптимальными видами паллиативной ГТ являются:

  • кастрация;
  • максимальная андрогенная блокада;
  • монотерапия антиандрогенами.

При ПСА-рецидиве после РПЭ показано проведение ГТ с интермиттирующим введением препаратов. Такой метод при лечении распространенных форм рака простаты одобрен Европейской ассоциацией урологов. Факторами неблагоприятного прогноза при отборе больных для проведения интермиттирующей андрогенной абляции являются: возраст до 80 лет, количество баллов по шкале Глисона> 7 и категория N+. Применение ГТ у пациентов без отдаленных метастазов достоверно увеличивает их пятилетнюю выживаемость. В большинстве публикуемых сообщений подчеркивается необходимость немедленного назначения ГТ при диагностике или даже подозрении на рецидив РПЖ.

В исследовании японских ученых выявлено, что в случае развития БР после РПЭ достоверно более высокая беспрогрессивная выживаемость была отмечена у тех пациентов, у которых ГТ началась при уровне ПСА < 0,2 нг/мл [11].

Соображения о проведении адъювантной терапии при ПСА-рецидиве базируются на его значениях> 0,2 нг/мл, однако в современную эпоху развития чувствительных методов измерения имеются сведения о возможном его определении при ПСА < 0,2 нг/мл. Такие значения могут быть показанием к проведению сальважного облучения, выбор которого остается индивидуальным решением в подходе к каждому конкретному больному. Обосновывается такая тактика тем, что проведение сальважной лучевой терапии даже при подозрении на локальный рецидив сопровождается лучшим отдаленным прогнозом.

В литературе широко дискутируется вопрос о сроках проведения облучения: следует ли его начинать немедленно или оно должно быть отсрочено? Ответ неоднозначен. Так, при позднем развитии локального рецидива уровень ПСА нарастает медленно, а при биопсии количество баллов по шкале Глисона составляет < 6. У таких больных лечение можно отсрочить. В тех случаях, когда эти значения остаются завышенными, лучевую терапию необходимо проводить незамедлительно.

Другим видом сальважного лечения локального рецидива является ГТ при условии диагностированного системного процесса.

О системном рецидиве можно говорить при:

  • повышении уровня ПСА менее чем через 2 года с момента проведения РПЭ;
  • PSADТ < 12 мес;
  • количестве баллов по шкале Глисона> 8.

В исследовании J.W. Moul et al. (2000), включавшем 5000 больных после РПЭ, среди которых у 27,2% развился БР, выявлено, что при немедленной андрогендепривационной терапии достоверно увеличивалось время до появления отдаленных метастазов [12].

По результатам собственных наблюдений можно сделать вывод, что при выявлении метастазов в лимфатические узлы после РПЭ немедленное начало ГТ является достоверно преимущественным, так как повышает общую, опухольспецифическую и беспрогрессивную выживаемость [13].

Поскольку рак простаты у 80% больных сопровождается гормональной зависимостью, немедленная антиандрогенная терапия касодексом в дозе 150 мг 1 раз в сутки ведет к отчетливому увеличению продолжительности жизни. Так, по данным M. Wirth et al. (2000), назначение адъювантной терапии местно распространенного РПЖ при среднем сроке наблюдения 6,1 года показало повышение общей выживаемости и отчетливое снижение риска прогрессирования заболевания [14].

Убедительное подтверждение эффективности немедленной адъювантной терапии после РПЭ относительно пяти- и десятилетней беспрогрессивной выживаемости нашло отражение в результатах исследований E.M. Messing et al. [15].

Высокая эффективность и безопасность применения монотерапии касодексом по 150 мг/сут отмечена в многонациональном исследовании на протяжении в среднем 9,7 года у пациентов с локальным и локально распространенным раком простаты. Авторы проводили лечение 8113 больных и пришли к выводу, что использование только касодекса является предпочтительной альтернативой максимальной андрогендепривационной терапии [16].

Профилактика рецидива РПЖ после радикальной операции осуществляется целенаправленной адъювантной 3D-конформной лучевой терапией при:

  • наличии микрометастазов в лимфоузлах;
  • прорастании семенных пузырьков;
  • положительном хирургическом крае;
  • инфильтрации нервных влагалищ.

При сумме баллов по шкале Глисона> 8 лучевое воздействие необходимо дополнить адъювантной ГТ [17, 18]. Соответственно, адекватная диагностика и активное лечение локализованного рецидива позволяют заметно снизить частоту смертельных исходов.

Максимальная андрогенная блокада с использованием золадекса в 3-месячной дозировке 10,8 мг (по 3,6 мг каждые 28 дней) и касодекса 150 мг однократно ежедневно на протяжении как минимум двух лет оказывает выраженное клиническое действие. Эффективность этих препаратов оценивается по степени подавления концентрации тестостерона, кастрационный уровень которого должен составлять не более 32 нг/дл.

Упредить развитие БР после РПЭ пытаются различными вариантами адъювантного лечения. Так, полихимиотерапии у больных местно распространенным РПЖ отдают предпочтение С.Л. Поляков и соавт. (2011). По их сведениям, проведение адъювантной полихимиотерапии каждые 3 нед доцетакселом в сочетании с винорелбином с интервалом 3 нед позволило увеличить выживаемость пациентов до развития БР после РПЭ с 46 ± 9,7 до 52,3 ± 16,5 мес [19]. Неоадъювантную ГТ с использованием бикалутамида в дозе 150 мг на протяжении от 4 до 40 нед проводят О.В. Шпилевский и соавт. (2011). Отмечено, что при указанном выше варианте лечения БР возникает в три раза реже, чем при использовании ципротерона ацетата [20].

Большинство больных, у которых возникает БР, проявляет гормоночувствительность как к традиционным препаратам, так и к препаратам нового поколения. Так, при назначении нового антагониста лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона дегареликса (фирмагона) отмечается достоверное снижение риска ПСА-рецидива и смертности [21, 22]. Результаты исследований касательно приема дегареликса в дозе 240→80 мг, проведенные этими исследователями в течение года, показывают достоверное преимущество его использования относительно частоты возникновения ПСА-рецидивов в сравнении с лечением леупролидом (7,7 и 12,9% соответственно). Кроме того, уровень смертности при приеме дегареликса был ниже, чем при использовании леупролида (2,6 против 2,9%). После проводимой ГТ частота развития ПСА-рецидива оказалась сравнительно ниже у пациентов, применявших дегареликс (21,6%), чем у лиц, которые получали леупролид (36,2%) [23].

Результаты лечения больных местно распространенным РПЖ с исходным значением ПСА > 20 нг/мл также выявились более благоприятными при использовании дегареликса в дозе 240→80 мг. При этом достоверно увеличивается промежуток времени до возникновения ПСА-рецидива [22].

Помимо ГТ, для лечения местных рецидивов методом выбора является лучевая терапия. Этот вид спасительного лечения широко используется в ряде стран, но только при отсутствии отдаленных метастазов.

Некоторые специалисты рекомендуют проводить агрессивное хирургическое вмешательство после лучевого лечения. Основными требованиями к выполнению спасительной РПЭ после лучевой терапии являются:

  • отсутствие отдаленных метастазов;
  • биохимическое и морфологическое подтверждение рецидива (биопсия);
  • высокая вероятность радикального удаления опухоли;
  • ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет, и соответственно, сохранный функциональный статус;
  • высокая хирургическая техника и значительный опыт оперирующего в выполнении стандартной РПЭ.

A.J. Stephenson et al. (2004), произведя 100 подобных операций, настоятельно рекомендуют проводить спасительную РПЭ у больных с биохимическим и клиническим рецидивами после лучевой терапии. J.F. Ward et al. (2005) оценивают результаты спасительной простатэктомии после лучевой терапии у 199 пациентов. A. Heidenreich et al. (2010) делятся опытом выполнения аналогичного вмешательства у 55 лиц с проведенным ранее облучением [24-26].

Цитируемые ученые едины во мнении об эффективности спасительной РПЭ у больных с БР после лучевой терапии и подчеркивают необходимость тщательного отбора кандидатов для выполнения этой операции. Необходимо принимать во внимание высокий риск развития интраоперационных осложнений, частота которых выше в сравнении со стандартной РПЭ. Десятилетняя выживаемость без ПСА-прогрессирования составляет 33-44%, выживаемость без клинического прогрессирования – 42-81%, специфическая выживаемость – 60-87% [25].

В настоящее время в качестве спасительной терапии при местном рецидиве после РПЭ используют новые виды местного лечения: криохирургическую абляцию, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU), радиочастотную абляцию. Непременным условием их применения является отсутствие отдаленного метастазирования и морфологического подтверждения местного рецидива.

 

Литература

1. Pound C.R., Partin A.W., Eisenberg H.A. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. J.A.M.A., 1999; 1591-97.

2. Graefen M., Frohner M., Wirth M. Prostataspezifisches Antigen zur Therapiestenerung. Urologe, 2011; 50:309-312.

3. Stamey T.A., Kabalin J.N., McNeal J.E. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II Radical prostatectomy treated patients. J.Urol., 1989; 141(5): 1076-83.

4. Халилов Э.Ш. Послеоперационные предикторы биохимического рецидива у оперированных больных раком предстательной железы. В кн.: Материалы VI Конгресса Рос. об-ва онкоурологов. – М., 2011: 145-146.

5. Stephenson A.J., Kattan M.W., Eastham J.A. et al. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol. 2006;24(24):3973-8.

6. Karakiewicz P.I., Eastham J.A., Graefen M. Prognostic impact of positive surgical margins in surgically treated prostate cancer multinational assessment of 5831 patients. Urology; 2005: 1245-1250.

7. Moreira D.M., Antonelly J.A., Presti J.C. et al. Association of cigarette smoking with interval to biochemical recurrence after radical prostatectomy: results from the SEARCH database. Urology, 2010: 76: 1218-23.

8. D’Amico A.V., Chen M.H., Roehl K.A. et al. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N.Engl. J.Med., 2004; 351: 125-153.

9. Freedland S.J., Humphreys E.B., Mangold L.A. et al. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2005; 294(4):433-9.

10. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И. Мультифокальная биопсия простатического ложа при биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии: новые перспективы. В кн.: Материалы IV Конгресса Рос. об-ва онкоурологов. – М., 2011: 61-62.

11. Hiroki et al. Jpn J.Clin.Oncol., 2010 (цит. по В.Б.Матвеев и М.И.Волкова, 2011).

12. Moul J.W. Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J.Urol., 2000; 163: 1632-42.

13. Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. – Харьков: «Факт», 2004.

14. Wirth M.P., See W.A., McLeod D.G. et al. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care in patients with localized or locally advanced prostate cancer: results from the second analysis of the early prostate cancer program at median follow-up of 5.4 years. J Urol. 2004;172 (5 Pt 1):1865-70.

15. Messing E.M., Manola J., Yao J. et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol. 2006 Jun;7(6):472-9.

16. Iversen P., McLeod D.G., See W.A. Antiandrogen monotherapy in patients with localized or locally advanced prostate cancer: final results from the bicalutamide Early Prostate Cancer programme at a median follow-up of 9.7 years BJU Int., 2010; 105: 1074–1081.

17. Caloglu M., Ciezki J. Prostate-specific antigen bounce after prostate brachytherapy: review of a confusing phenomenon. Urology. 2009;74(6):1183-90.

18. Hakenberg O.W., Sedlmayer F. Tumour recurrence. Urologe A; 2008, 49(2): 228-232.

19. Поляков С.Л., Суконко О.Г., Красный С.А. и др. Адъювантная полихимиотерапия после радикальной простатэктомии у больных местно-распространенным раком предстательной железы: 3-летние результаты применения. В кн.: Материалы IV Конгресса Рос. об-ва онкоурологов. – М., 2011: 127.

20. Шпилевский О.В., Панченко Д.Ю., Ермаков А.А.. и др. Неоадъювантная гормонотерапия в комбинированном лечении рака предстательной железы. В кн.: Материалы IV Конгресса Рос. об-ва онкоурологов. – М., 2011: 148-149.

21. Tombal B., Miller K., Boccon-Gibod L. Additional analysis of the secondary and point of biochemical recurrence rate in a phase 3 trial (CS21) comparing degarelix 80 mg versus leoprolide in prostate cancer patients segmented by baseline characteristics. Eur. Urol., 2010; 57: 836-42.

22. Crawford E.D., Moul J.W., Shore N.D. Switching from leuprolide to degarelix vs continuous degarelix treatment – effects on long-term prostate-specific antigen control. Poster and abstract presentation at the AUA 2010 Annual Meeting San Francisco, CA, USA. J.Urol., 2010; 183 (Suppl); 262, abst. 670.

23. Schroder F.H., Tombal B., Miller K. Changes in alkaline phosphatase levels in patients with prostate cancer receiving degarelix or leuprolide: results from a 12-month. comparative, phase III study. B.J.U.Int, 2010; 106 (2): 182-7.

24. Stephenson A.J., Scardino P.T., Bianco F.J. Morbidity and functional outcomes of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy. J.Urol., 2004; 172 (6 Pt1): 2239-43.

25. Ward J.F., Sebo T.J., Blute M.L. Salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer: contemporary outcomes. J.Urol., 200l; 173 (4): 1156-60.

26. Heidenreich A., Richter S., Truer D., Pfister D. Prognostic parameters, complications and oncologic and functional outcome of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after 21st –century radiotherapy. Eur. Urol., 2010; 57 (3): 437-433.

 

В начало статьи

mazm.com.ua


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector