Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии

Методы «спасительной» терапии применяются при местном или биохимическом рецидиве рака предстательной железы после проведения его лечения по радикальным программам.

Биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии (РПЭ) считают два последовательных повышения уровня ПСА более 0,2 нг/мл (таблица 1). После лучевой терапии, согласно критериям ASTRO – это три последовательных повышения уровня ПСА (Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1997). В настоящее время большинство специалистов (Roach М., 2006) склоняются к мнению, что после лучевой терапии (ДЛТ, брахитерапия) биохимический рецидив – это рост уровня ПСА на 0,2 нг/мл и выше надира
(критерии RTOG-ASTRO). После малоинвазивных аблятивных технологий, к которым относят HIFU- терапию, радиочастотную абляцию (РЧА) и криоабляцию, считают
биохимическим рецидивом повышение уровня ПСА выше 1 нг/мл (Aus G., 2006).

Определение биохимического рецидива после фокальных методов лечения является предметом дискуссии. До настоящего времени единого мнения не существует.


После констатации биохимического рецидива, необходимо ответить на вопрос: «Является ли это прогрессирование местным либо системным?». Для подтверждения
характера рецидива необходимо использование всех современных средств визуализации: ТРУЗИ предстательной железы, магнитно-резонансную томографию предстательной железы и органов таза (МРТ), компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза для визуализации увеличенных лимфоузлов,
позитронно — эмиссионной томографии (ПЭТ), остеосцинтиграфии и биопсии предстательной железы после лучевых методов или зоны уретровезикального анастомоза после РПЭ. После лучевых методов и аблятивных технологий биопсию целесообразно выполнять не ранее, чем через 18 месяцев после проведенного лечения.

В настоящее время разработаны определенные критерии, которые предположительно позволяют дифференцировать местное прогрессирование от генерализации процесса после РПЭ. К этим критериям относятся: время повышения ПСА, время удвоения ПСА, дифференцировка опухоли по шкале Глисона и ее патоморфологическая стадия.
Так, например, о местном рецидиве после РПЭ с большой степенью вероятности можно судить, если подъем уровня ПСА больше 0,2 нг/ мл наблюдается не ранее, чем через
три года после операции, время удвоения ПСА составляет более 11 месяцев, показатель Глисона – менее 6, а патоморфологическая стадия – меньше, чем Т3а (Heidenreich A., 2010). Местный рецидив после лучевой терапии можно предположить при выявлении злокачественных клеток в биоптатах предстательной железы через 18 месяцев и при отсутствии метастатического поражения по данным КТ, МРТ и остеосцинтиграфии (таблица 1).

Таблица 1. Местный рецидив после РПЭ


Критерии дифференцировки местного
рецидива от генерализованного
Более чем у 80% больных
с местным прогрессированием
Более чем у 80% больных
с системным прогрессированием
Время повышения ПСА после вмешательства Подъем уровня ПСА более чем на
0,2 нг/мл через 3 года
Повышение уровня ПСА менее чем через
1 год после хирургического вмешательства
Время удвоения ПСА ≥ 11 месяцев 4 – 6 месяцев
Дифференцировка опухоли по шкале Глисона ≤ 6 8—10
Патоморфологическая стадия T ≤ pT3a, pN0, pTx 1 pT3b, pTx pN1

A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer


Спасительные методы лечения РПЖ
К вариантам «спасительного» лечения относят: дистанционную лучевую терапию, РПЭ, высокодозную брахитерапию, криоабляцию и HIFU-терапию.

Чаще всего при местном рецидиве после радикальной простатэктомии выполняют спасительную дистанционную лучевую терапию (64-66 Гр на ложе предстательной железы). Показано, что чем меньше исходный уровень ПСА после выполненной РПЭ, тем лучше результаты лечения. Например, если ПСА до дистанционной лучевой терапии не превышал 0,2 нг/мл, то 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 77%, тогда как у пациентов с уровнем ПСА 0,2-1,0 нг/мл, она составляет 34% и 0% соответственно.

Дистанционная лучевая терапия возможна и после HIFU-терапии.
По данным Ward J.F. (2005) после выполнения ДЛТ 45 пациентам, перенесшим HIFU, 5-летняя выживаемость без биохимического рецидива составила 64%.

Спасительную радикальную простатэктомию (СРПЭ) нередко выполняют после дистанционной лучевой терапии (Bianco F.J. Jr.,2005). Пятилетняя выживаемостьбез биохимического рецидива после спасительной РПЭ колеблетсяот 47 до 65%, десятилетняя выживаемость – 30-43%. Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость составляет 90-93%, 10-летняя – 70-77%. Вероятность прогрессии заболевания зависит от уровня ПСА перед спасительной РПЭ: при уровне ПСА менее 4 нг/мл выживаемость без биохимического рецидива составляет 86%, тогда как при ПСА 4-10нг/мл и более 10 нг/мл, 55% и 37%, соответственно (Gotto G.T., 2010).


Технически выполнить РПЭ после лучевой терапии достаточно сложно, поэтому частота осложнений после нее существенно выше, нежели после первичной радикальной простатэктомии. К наиболее частым осложнениям (таблица 2) по данным Gotto G.T. (2010) после СРПЭ относят: стриктуру уретровезикального анастомоза (до 26%), повреждение прямой кишки (1-2%), недержание мочи (до 56%), острую задержку мочеиспускания (до 10%), инфекционные осложнения (2%).

Таблица 2. Осложнения после СРПЭ и РПЭ

Осложнения После СРПЭ После РПЭ
Стриктура уретро-везикального анастомоза 1-26% 0,2-3%
Повреждение прямой кишки 1-2% 0%
Недержание мочи 56% 43%
Острая задержка мочеиспускания 1-10% 0,2-0,3%
Инфекционные осложнения 2% 0%

Geoffrey T. Gotto, 2010

Спасительная РПЭ возможна и после HIFU-терапии. Lawrentschuk N. (2011) опубликовал результаты о выполнении спасительной РПЭ 15 пациентам. Средний период наблюдения в этом исследовании составил 16 месяцев, в течение которых у 14 мужчин уровень ПСА не превысил 0,2 нг/мл. Однако у одного пациента, которого наблюдали в течение 24 месяцев, был отмечен уровень ПСА выше 0,2 нг/мл, что потребовало выполнения адъювантной лучевой терапии.

Спасительная РПЭ возможна и в случае местного рецидива после криоабляции предстательной железы. В литературе есть сообщение о 6 пациентах, которым выполнялась спасительная РПЭ (Grampsas S.A., 1995). Авторы отмечают, что через
12 месяцев наблюдения все пациенты были живы и отсутствовала прогрессия заболевания по уровню ПСА (ПСА менее 0,2 нг/мл).

Спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ) может выполняться после дистанционной лучевой терапии и перманентной брахитерапии. К показаниям относят: необструктивный тип мочеиспускания; время удвоения ПСА более 6 месяцев; сумма баллов по Глисону менее или равна 6; уровень ПСА менее 10 нг/мл; время предполагаемой продолжительности жизни более 5 лет.

Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива после выполнения СВБТ пациентам, перенесшим ДЛТ составила 34-38%, а после перманентной брахитерапии – 54% (Grado G.L., 1999, Lee H.K., 2008, Burri R.J., 2010).


Осложнениями, наиболее часто встречающимися при данном виде лечения, являются: острая задержка мочеиспускания – 14%, гематурия – 4%, дизурия – 6%, повреждения прямой кишки – 4%, ректальные кровотечения – 2%. (Grado G.L., 1999, Lee H.K., 2008, Burri R.J., 2010).

Спасительная криоабляция после ДЛТ представляется «идеаль
ной» для пациентов с клинической стадией менее Т2с; показателем Глисона менее 7, ПСА менее 10 нг/ мл на момент выполнения ДЛТ. «Идеальный» объем предстательной железы для выполнения криоабляции: 20-30 см3. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива составляет 59% (таблица3).

Таблица 3. Результаты криоабляции после ДЛТ (Mohamed Ismail, 2007)



Автор Коли-
чество
пациентов
Медина
наблюдения (мес.)
Порог оценки биохи-
мического рецидива
Выживаемость без биохимического рецидива (%)

Низкий риск

Средний риск Высокий риск
de la Taille et al. 43 22 (1-54) <0,1 66 (все группы риска)
Chin et al. 118 19 (3-54) <0,5 Нет данных Нет данных 34
Ghafar et al. 38 21 (3-37) Nadir + 0,3 74 (все группы риска)
Han et al. 18 12 (нет данных) <0,4 77 (все группы риска)
Bahn et al. 59 82 (6,83 лет) <0,5 59 (все группы риска)
Creswell et al. 20 9 (1,5-18) <0,5 67 (все группы риска)
Ismail et al. 100 33 (12-79) <0,5 73 45 11
ASTRO* 59 (все группы риска)
Ng et al. 187 39 (нет данных) Houston** 56 нет данных 14
Pisters et al. 279 22 (нет данных) ASTRO* 59 (все группы риска)
Phoenix** 55 (все группы риска)

 

Применение методики затруднено при объеме железы более 40 см3 и распространении опухоли на семенные пузырьки. Осложнения после спасительной криотерапии (таблица 4): недержание мочи; задержка мочеиспускания; свищи; боли в промежности (Babaian R.J., 2008). Если ранее пациент перенес ТУР ПЖ, то грозным осложнением может явиться некроз уретры.

Таблица 4. Осложнения криоабляции после ДЛТ (Richard J. Babaian, 2008)


Авторы Год Коли-
чество
пациентов
Криосистема ЭД (%) Недержание
мочи (%)
Свищи
(%)
Стриктура
уретры (%)
Боли в про-
межности (%)
ОЗМ
(%)
Pisters et al. 1997 150 Accuprobe 72 73 1 Нет данных Нет данных 67
Chin et al. 2001 118 Cryocare Нет данных 6,7 3,3 0 Нет данных 8,5
Ghafar et al. 2001 38 Seednet Нет данных 7,9 0 0 Нет данных 4
Han and Bellegrun 2004 29 Seednet Нет данных 9 0 0 Нет данных 3
Katz et al 2005 157 Cryocare/Seednet Нет данных 9,7 0 0 12,8 58/1,9

 

Спасительная криоабляция также возможна и после РПЭ. Siddiqui S.A. (2007) описал 15 подобных случаев. Под биохимическим рецидивом авторы подразумевали повышение уровня ПСА более чем на 0,1 нг/мл от достигнутого уровня. Безрецидивная выживаемость через 20 месяцев в его группе из 6 пациентов составила 40%.

Спасительная HIFU-терапия: показания для этого метода такие же, как и для спасительной криоабляции предстательной железы. Однако необходимо отметить, что для спасительной HIFU обструктивный тип мочеиспускания является относительным противопоказанием, а ТУР в анамнезе противопоказанием не является.

Опубликовано большое число работ о применении HIFU-терапии при местном рецидиве после ранее проведенной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В одном из исследований выживаемость без биохимического рецидива на протяжении 3,2 лет составила 41% (таблица 5). Среди осложнений HIFU- терапии после ДЛТ в раннем после-операционном периоде чаще всего наблюдают задержку мочеиспускания. Свищи встречаются в 0-16% случаев; недержание мочи – в 5% случаев, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря – от 10 до 15% случаев (Huang W.C., 2010).

Таблица 5. Результаты спасительной HIFU-терапии при местном рецидиве РПЖ после ДЛТ (Willam C. Huang, MD, 2010)

Авторы Количество
пациентов
% негативных
биопсий ПЖ
Период
наблюдений
Выживаемость без
биохимичесrого рецидива
Определение биохимического
рецидива
Gelet еt al. 71 80 14,8 (мес.) 44% Комбинация гистологии и ПСА
Chaussy еt al. 29 60 43,8 (недель) Нет данных Нет данных
Murat еt al. 167 73 17,5 (мес.) 37% Надир ПСА + 2 нг/мл
Zacharakis
еt al.
32 Нет данных 3 (мес.) 50% Надир ПСА >= 0,2 нг/мл
Murat еt al. 72 80 39 мес. (3,25 лет) 41% Надир ПСА + 2 нг/мл
Seo еt al. 30 Нет данных 12 (мес.) 56,7% Нет данных
Mallik еt al. 68 Нет данных 6 (мес.) 54,4% ПСА > 0,5 нг/мл

Спасительная HIFU возможна и после брахитерапии. У нас имеется собственный небольшой опыт лечения с использованием аппарата Sonablate- 500: трем пациентам со стадией T2а-bNxM0 выполнялся HIFU при местном рецидиве после брахитерапии. Средний уровень ПСА перед процедурой составил 4,5 нг/мл. Период наблюдения составил от трех до девяти месяцев. Средний уровень ПСА после лечения – 0,3 нг/мл. Наличие имплантов в предстательной железе не препятствовало выполнению HIFU-терапии.

Спасительная HIFU-терапия выполнима и после РПЭ (рисунок 1). В одной из последних статей (Murota- Kawano A., 2010), 4 пациентам этот вид лечения был предложен после РПЭ. Средний уровень ПСА до лечения составлял 4,3 нг/мл, объем очага поражения – 4,6 см3. Всем больным после двухлетнего наблюдения выполнена биопсия, в результате которой злокачественных клеток найдено не было. HIFU после РПЭ возможна в том случае, если опухоль визуализируется. В противном случае – выполнение HIFU затруднено.

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии

Рисунок 1. Спасительная HIFU-терапия (HIFU) после РПЭ

Клинический случай

Больной 66 лет. В 2002 г. в лечебном учреждении по месту жительства перенес РПЭ. Дооперационный уровень ПСА составил 8 нг/мл, показатель Глисона – 5 (2 + 3); стадия T2bNxMo. Через 6 лет отмечено повышение уровня ПСА до 1,96 нг/мл. По данным ТРУЗИ и МРТ выявлено наличие резидуальных семенных пузырьков и объемное образование до 2 см у их основания. Выполнена биопсия семенных пузырьков и указанного образования. Заключение: аденокарцинома предстательной железы, показатель Глисона 8. Больному был выполнен сеанс HIFU с предварительной катетеризацией мочеточников. Через 9 месяцев уровень ПСА составил 0,02 нг/мл. Отмечено уменьшение в размерах очага рецидива и семенных пузырьков на 60%. Если до HIFU пациент получал гормональную терапию, то после проведенного лечения она была отменена. Отмечены некоторые улучшения эректильной функции. Недержания мочи отмечено не было.

Выводы

• При местном рецидиве после РПЭ наиболее широко применяют ДЛТ. Перспективы применения HIFU и криоабляции на данный момент активно изучаются.

• При местном рецидиве после ДЛТ в качестве альтернативы РПЭ возможно применение аблятивных технологий – HIFU и криоабляции. Требуется изучение ближайших и отдаленных результатов.

• При местном рецидиве после перманентной брахитерапии наиболее перспективным также представляется использование HIFU и криоабляции.

• При местном рецидиве после криотерапии технически возможна повторная процедура, а при отсутствии эффекта – выполнение СРПЭ или ДЛТ.

• При местном рецидиве после HIFU-терапии технически возможно выполнение еще одного сеанса абляции, СРПЭ.

• Обилие методов спасительной терапии и их комбинированное применение открывает большие перспективы лечения РПЖ. Однако, необходимо накопление опыта и изучение отдаленных результатов.

Ключевые слова: рак простаты, сальважные методы, использование аппарата Sonablate-500,биохимический рецидив, местный рецидив.

Keywords: prostate cancer, salvage therapy, use of the deviceSonablate-500, biochemical failure, local recurrence.

Прикрепленный файл Размер
Скачать статью 763.03 кб

ecuro.ru

Рецидивы что это? Их виды

Для разработки схемы врачевания, проводят обследование патологии по виду распространения. Процент тех, кто имеет локализацию местную, приблизительно одинаков с теми, у кого она системная.

Для разграничения типов процессов, используют разные способы. В их числе и стоит уровень концентрации ПСА, длительность его роста и скорость. К примеру, повышение концентрации показателя в 2 первые года после проведенной эктомии указывает, что у пациента скорей всего системный вид рецидива. При последующем медленном росте этого маркера, происходит развитие местного типа.

Это разграничительное деление нужно, чтобы выявить категории пациентов, организму которых подошел курс местной терапии. Для других де больных нужен курс системной терапии. Для точного определения типа повторного заболевания применяют разные методы диагностики.
Для излечения пациентов с признаками рецидива можно использовать разные подходы. Это варианты наблюдения динамики, спасительные методы местного врачевания, а также курс паллиативной гормональной терапии.

Как происходит диагностика — методы и способы

  1. Для диагностического исследования на начальном этапе используют позитронную эмиссионную томографию. Это помогает получить наиболее точный диагноз, если показатель концентрации ПСА достаточно высокий. В случаях, когда показатель ПСА низкий, чувствительность на ткани и клетки рака маленькая, и использовать такой способ диагностики не стоит.
  2. Последними научными достижениями при выявлении опухолевидных разрастаний является иммуносцинтиграфия. Этот способ использует меченные моноклональные антитела. Он позволяет определить места, где наблюдается рецидив рака, с точностью до 90%. Согласно результату обследования больного ему назначают соответствующий определенному типу терапевтический курс.
  3. Используют также и трансректальную биопсию железы с использованием параллельно ультразвукового исследования органов, расположенных вокруг. Однако, медики реже сейчас применяют этот метод, поскольку он дублирует результаты других исследований. Например, сыворотка крови содержит такой же показатель антител, что и биопсия, что означает, что удвоенный показатель концентрации ПСА достаточен, чтобы поставить диагноз.

Мало того, ученые не выявили разницы в длительности жизненного срока тех мужчин, у которых процессы повторного рака выявлены с помощью двух анализов: биопсии и концентрации ПСА.

Страдающему недугом, у которого через пару лет после прохождения курсов радиолучевой терапии, обнаружено увеличение концентрации ПСА, а биопсия показывает наличие ракового заболевания вновь, ставится диагноз: местный рецидив. В данном случае, ему назначается радикальная операция по поводу удаления предстательной. Однако, чтобы правильно выбрать метод врачевания повторного рецидива, больному проводят биопсию.

Ее, как правило, проводят повторно через 1.5 года после проведенных курсов радиолучевого лечения. Главным здесь является обследование для разграничения типов рецидива и не злокачественных опухолей, такое исследование проводится с помощью эндоректальной МРТ, которую врачи рекомендуют использовать в обязательном порядке при обследовании.

Способы лечения — все, которые возможны

Мужчинам, у которых диагностирован местный тип рецидива с повышенным ПСА, возможно назначение спасительного курса облучения. После проведения такого лечения не регистрируется повышение концентрации ПСА примерно у 50% пациентов. Только, в следующие 5 лет нередко возникает повторение рецидива. В этом случае показатель антител до облучения имеет очень большое значение. Положительный результат возможен, если колебание ПСА не выше пограничного уровня в 2 раза.

Терапия в случае рецидива

Наблюдение за заболевшими с обнаруженным повышением маркера показывает, целесообразно ли использовать тот или иной метод врачевания:

  • облучение ложа железы;
  • предельную гидрогенную блокаду;
  • интермитирующую антиандрогенную терапию;
  • комбинацию терапевтического лечения с ингибиторами;
  • «химия» и терапия гормонами.

После изучения и наблюдения рецидивной патологии, было установлено в каком случае какова эффективность проведенного лечения для каждого случая и конкретного больного. Проверено, что уровень показателя ПСА является детерминирующим при оценке результата проведенных курсов врачевания.

prostatit-izlechim.ru

Виды рецидивов

Рецидив рака предстательной железы может быть местным или генерализованнымРецидив рака предстательной железы может быть местным или генерализованным (системным).

Чтобы дифференцировать одно состояние от другого, онколог производит оценку следующих данных:

  • время, прошедшее с момента осуществления оперативного вмешательства;
  • характеристика опухолевого процесса по TNM-классификации;
  • определение уровня дифференцировки атипичных клеток по шкале Глисона;
  • время, прошедшее с момента операции, потребовавшееся на удвоение концентрации ПСА.

Местный рецидив рака формируется, как правило, не менее чем спустя 3 года после простатэктомии. Онкопроцесс не выше T3a стадии, обнаруживаются умеренно или высоко дифференцированные опухолевые клетки. Концентрация ПСА удваивается не менее чем за 11 месяцев после хирургической манипуляции. Генерализованный (системный) рецидив образуется значительно раньше, концентрация ПСА нарастает быстрее. Атипичные клетки характеризуются как низкодифференцированные (7 баллов и выше по шкале Глисона), а стадия соответствует T3b.

Диагностические мероприятия

Для подтверждения рецидива рака используется несколько методикДля подтверждения рецидива рака используется несколько методик, однако некоторые из них малоинформативны на ранних стадиях развития рецидивирующего заболевания. К таким исследованиям относят пальпацию, а также остеосцинтиграфию и томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Хорошо зарекомендовали себя такие исследования как ПЭТ и эндоректальная МРТ. Сцинтиграфия с применением антител к простатическому мембранному антигену позволяет обнаружить до 80% новых злокачественных очагов.

Если уровень ПСА не превышает 0,5 нг/мл, биопсия позволяет верифицировать рецидив рака в 28% эпизодов. Взятие биологического материала из зоны уретровезикального анастомоза не считается эффективным, наиболее информативной характеристикой является изменение уровня ПСА.

Лечение

Наблюдательная тактика используется, как правило, если опухоль не отличается агрессивностьюОбнаружив у пациента рецидив рака предстательной железы, врач может предложить одну из следующих лечебных методик:

  1. Динамическое наблюдение.
  2. Спасительные манипуляции:
    • дистанционная лучевая терапия;
    • простатэктомия;
    • брахитерапия;
    • HIFU-терапия;
    • криоабляция.
  3. Гормональная терапия.

Наблюдательная тактика используется, как правило, если опухоль не отличается агрессивностью: индекс по шкале Глисона не превышает 7, ПСА начал повышаться спустя длительный промежуток времени от радикальной простатэктомии. Метастатические отсевы формируются в подобных случаях в среднем через 8 лет. Еще через 5 лет наступает гибель мужчины.

К настоящему времени не осуществлялось серьезных исследований, подтверждающих эффективность гормонального лечения. Считается, что чем в более короткие сроки была начата терапия с использованием гормонов, тем ниже риск образования отдаленных метастазов. Гормонотерапию назначают при местнораспространенном процессе. Используются антиандрогены, бикалутамид.

В редких случаях онкоуролог может посчитать эффективной хирургическую кастрациюВ редких случаях онкоуролог может посчитать эффективной хирургическую кастрацию. Важное условие – отсутствие отдаленных метастазов. Переносимость лечения одним лекарственным средством (монотерапия) обычно лучше, чем использование комбинации препаратов. Курс антиандрогенов может быть сопряжен с такими нежелательными эффектами как гинекомастия (увеличение у мужчин молочных желез), болезненность груди. Другие побочные эффекты: приливы, эректильная дисфункция, снижение полового влечения.

Спасительные методики могут проводиться как изолированно друг от друга, так и последовательно. Например, результат лечения улучшается после применения дистанционной лучевой терапии вслед за HIFU-терапией. После лучевой терапии врач может посчитать необходимым осуществление простатэктомии.

В отличие от первичной операции, вмешательство, осуществляемое по поводу рецидива рака предстательной железы, нередко приводит к осложнениям:

  • около четверти пациентов сталкиваются с сужением уретровезикального анастомоза (стриктурой);
  • у двух мужчин из ста процесс операции сопряжен с травмой прямой кишки;
  • больше половины мужчин, которым выполнили спасительную простатэктомию, жалуются на недержание мочи;
  • у 10% пациентов формируется острая задержка мочи, требующая неотложной медицинской помощи;
  • 2% пациентов сталкиваются с присоединением вторичного инфекционного процесса.

Хорошо зарекомендовала себя высокодозная брахитерапия.

Хорошо зарекомендовала себя высокодозная брахитерапияТакое лечение показано в следующих случаях:

  • двукратное возрастание концентрации ПСА происходит не менее чем за полгода;
  • необструктивный характер мочеиспускания;
  • по шкале Глисона злокачественная опухоль предстательной железы оценена не больше чем на 6 баллов;
  • максимально высокий зафиксированный уровень антигена не превышает 10 нг/мл;
  • пациенту ориентировочно предстоит жить больше 5 лет.

Методика лечения при рецидиве рака предстательной железы может повлечь за собой такие последствия:

  • повреждение структуры прямой кишки с кровотечением из нее или без такового;
  • обнаружение примеси крови в анализе мочи;
  • острая задержка мочи.

Онкоуролог может счесть целесообразным применение криоабляции при наличии таких показаний:

  • предстательная железа имеет объем, не превышающий 30 мл;
  • сумма баллов по шкале Глисона не более 7;
  • предельно допустимая стадия карциномы T2c.

Практически невыполнима криоабляция, если объем предстательной железы свыше 40 мл или злокачественный процесс распространился на семенные пузырьки. Врачи стараются не прибегать к криоабляции, если в анамнезе указана перенесенная ранее трансуретральная резекция простаты (вмешательство способно привести к некротизированнию мочеиспускательного канала).

Практически невыполнима криоабляция, если объем предстательной железы свыше 40 млМанипуляция может спровоцировать такие осложнения:

  • образование свищей;
  • недержание мочи;
  • болезненные ощущения промежностной области.

Указание на ранее произведенную трансуретральную резекцию предстательной железы не является препятствием для осуществления HIFU-терапии.

Если рецидив лечится с применением данной методики, могут возникнуть последствия:

  • склерозирование шейки мочевого пузыря;
  • формирование свищей;
  • недержание мочи;
  • образование стриктуры мочеиспускательного канала.

kaklechitprostatit.ru

Диагностика

recidiv-raka-predstatelnoj-zhelezyРецидив рака предстательной железы может развиться после радикальной простатэктомии в тканях, расположенных вокруг удаленной простаты или затронуть другие, отдаленные органы с тканями. Это могут быть легкие, кости и лимфатические узлы.

На начальном этапе диагностики определяется, какой формой заболевание проявилось: локализованной или распространенной. Если начался распространенный рецидив рака предстательной железы, то точно устанавливается, в каком органе или тканях локализовались злокачественные клетки.

Для диагностики рака в этот период используется целый комплекс исследований: компьютерная томограмма, магнитнорезонансная томограмма, радиоизотопное сканирование.  Также важны показатели простатоспецифического антигена, с помощью которого определяется то, с какой скоростью растут раковые клетки в тканях, расположенных в месте удаленной простаты.

После удаления железы методом радикальной простатэктомии развивается так называемый резистивный рак предстательной железы. У некоторых мужчин в результате диагностики единственным показателем того, что произошел рецидив рака, будет повышенный уровень простатического специфического антигена. У других мужчин осложнение заболевания может быть диагностировано после проведения обычного рентгенографического исследования.

Если уровень антигена колеблется более, чем на 0,2 нг/мл после двух последовательных измерений, это говорит о том, что произошел так называемый биохимический рецидив. Если прирост за этот период незначительный, таким пациентам показана местная терапия. В противном случае — системная.

Клинические симптомы

klinicheskie-simptomyРецидив рака предстательной железы после простатэктомии на ранней стадии проходит бессимптомно.  В тот период, когда происходит механическое сдавление мочеиспускательного канала, пациента бескокоят частые позывы помочиться, моча выходит болезненно. Возможны примеси крови в моче.  Пациент отмечает, что начались проблемы в половой сфере:

  • постоянные боли в паху;
  • импотенция;
  • эректильные расстройства;
  • примеси крови в сперме.

Местный рецидив после простатэктомии, разрастаясь, проникает в мочевой пузырь и прямую кишку.  Пациент жалуется на стойкую задержку мочи, хронические запоры и следы крови в кале.

Системный рецидив рака в период после простатэктомии локализуется чаще всего в тканях опорно-двигательного аппарата: поясничный отдел позвоночника, тазовые кости, бедренные кости.  Пациента беспокоят боли, высок риск патологических переломов. Если поражен позвоночник, у мужчины могут возникнуть неврологические расстройства.

Системный процесс рака предстательной железы после радикальной простатэктомии вторичными очагами распространяется в клетки легочной ткани, печени, почек, головного и спинного мозга:

  1. При поражении легочной ткани пациента беспокоит кашель, боль в груди, кровохарканье.
  2. При поражении печени у мужчины печень увеличена, развивается желтуха.
  3. При поражении почек пациент жалуется на боли в пояснице, расстройства мочеиспускания, отеки нижних конечностей.
  4. Метастазы в ткани головного мозга проявляются упорными головными болями, тошнотой, рвотой.

На поздних стадиях рецидива после радикальной операции удаления предстательной железы мужчина выглядит истощенным, со значительной потерей массы тела. Его беспокоит лихорадка, и развиваются признаки общей интоксикации организма.

Терапия

terapiyaЦель лечения после радикальной простатэктомии предстательной железы — улучшить самочувствие мужчины и устранить симптомы, которые дает рецидив. Врач учитывает то, потенциальный положительный эффект в этот период должен преобладать над возможными побочными действиями такой терапии

Лечение и восстановление в период после удаления зависят от общего состояния самого пациента и того, какого вида терапия была первоначальной. Если мужчина после операции по поводу радикальной простатэктомии, и повторный процесс начался в месте удаленной предстательной железы, основное лечение — это лучевая терапия.

В случае, когда рецидив после простатэктомии распространился к другим органам и тканям, показано гормональное лечение с химиотерапией. Лучевая терапия при распространенной форме рака предстательной железы проходи в том случае, если необходимо снять болевой синдром (при метастазах в костные структуры).

Сроки и тактика терапии в период после удаления простаты методом радикальной простатэктомии в разных клиниках могут отличаться.  Если есть осложнение, чаще всего назначают облучение ложа опухоли, высокоинтенсивную сфокусированную ультразвуковую абляцию, гормональную терапию и сочетание гормональной и химиотерапии. Восстановление в этот период проходит под динамическим наблюдением пациента (индекс Глисона, уровень ПСА). Пациенту для профилактики осложнений и для улучшения общего самочувствия показаны:

прием общеукрепляющих препаратов, витаминных комплексов;

ежедневное употребление достаточного количества жидкости;

ограничение физических нагрузок, запрет на поднимание тяжестей;

сбалансированное диетическое питание;

регулярные посещения врача, сдача необходимых анализов и прохождение диагностических процедур.

Мужчины, у которых был обнаружен рецидив после удаления предстательной железы методом простатэктомии, должны помнить что современные методы лечения и правильное восстановление помогут добиться хороших результатов и продлить жизнь на долгие годы.

rak03.ru

Время до развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии — значимый предиктор клинической прогрессии, отдаленного метастазирования и раковоспецифической смертности

Е.И. Велиев1, Е.А. Соколов1, О.Б. Лоран1, С.Б. Петров2, И.В. Лукьянов1, А.В. Серегин1, А.Б. Богданов1

1Кафедра урологии и хирургической андрологии ГБОУДПО РМАПО Минздрава России, Москва;

2ФГБУ«Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России,

Санкт-Петербург

Контакты: Егор Андреевич Соколов rmapo@yandex.ru

Простатспецифический антиген является чувствительным маркером рецидива рака предстательной железы (РПЖ) после радикальной простатэктомии (РПЭ), позволяющим прогнозировать развитие клинической прогрессии и отдаленного метастазирования задолго до их появления. Цель исследования — анализ взаимосвязи времени до развития биохимического рецидива (БХР) после РПЭ с развитием клинической прогрессии, отдаленного метастазирования и смерти от РПЖ. Подавляющее большинство БХР (80,5 %) выявлено в первые 2 года после РПЭ, а рецидив в течение первого года сопровождался наибольшей частотой клинической прогрессии, метастазирования и смерти от РПЖ. Корреляционный анализ показывает: время до БХР после РПЭ имеет статистически значимую обратную связь с развитием клинической прогрессии (rs = —0,43, p < 0,001), метастазированием (rs = —0,46, p < 0,001) и смертью от РПЖ (rs = —0,41, p < 0,001). Ни у одного из 27пациентов с благоприятными гистологическими характеристиками (сумма баллов по шкале Глисона после РПЭ < 6, орган-локализованное заболевание, отрицательный хирургический край) независимо от времени рецидива не развилось отдаленное метастазирование, и лишь в 1 случае имел место местный рецидив опухоли.

Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомии, биохимический рецидив, клиническая прогрессия, простатспецифический антиген

Time to biochemical recurrence after radical prostatectomy is an important predictor of clinical progression,

distant metastases and cancer-specific death

E.I. Veliev1, E.A. Sokolov1, O.B. Loran1, S.B. Petrov2, I.V. Lukyanov1, A.V. Seregin1, A.B. Bogdanov1

department of Urology and Surgical Andrology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education,

Ministry of Health of Russia, Moscow;

2A.M. Nikiforov All-Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, Ministry of Emergency Situations of Russia, Saint Petersburg

Prostate-specific antigen is a sensitive marker for recurrent prostate cancer (PC) after radical prostatectomy (RPE), which can predict the development of clinical progression and distant metastases well long before they occur. The objective of the investigation was to analyze the relationship of the time to biochemical recurrence (BCR) after RPE to the development of clinical progression, distant metastases, and PC death. The vast majority (80.5 %) of BCRs was common within the first 2 years after RPE and the recurrence was attended by the highest rate of clinical progression, metastases, and PC death during the first year. Correlation analysis shows that there is a statistically significant inverse correlation between the time to BCR following RPE with the development of clinical progression (rs = -0.43; p < 0.001), metastases (rs = -0.46; p < 0.001), and PC death (rs = -0.41; p < 0.001). Regardless of the time to recurrence, none of 27 patients with favorable histological characteristics (a total of post-RPE Gleason scores of < 6, organ-confined disease, and a negative surgical margin) developed distant metastases; only one case had a local tumor recurrence.

Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, biochemical recurrence, clinical progression, prostate-specific antigen

Введение

Внедрение в клиническую практику скрининг-теста с использованием простатспецифического антигена (ПСА) значительно повлияло на диагностику, лечение и исходы рака предстательной железы (РПЖ) [1]. Помимо этого, ПСА является чувствительным

маркером рецидива РПЖ после радикальной простат-эктомии (РПЭ), позволяя прогнозировать развитие клинической прогрессии и отдаленного метастази-рования задолго до их появления [2, 3]. Таким образом, понятие ПСА-рецидива (биохимического рецидива, БХР) широко используется в качестве

промежуточного исхода после РПЭ как в научных исследованиях, так и в клинической практике при наблюдении за пациентами после оперативного вмешательства. Уровень и кратность повышения ПСА после радикального хирургического лечения, соответствующие БХР, до сих пор остаются вопросом открытой дискуссии, однако наиболее распространенным в настоящее время определением является минимум двукратное повышение ПСА после РПЭ > 0,2 нг / мл [4]. Большинство БХР развиваются в первые несколько лет после оперативного лечения: так, в исследовании С. L. Amling и соавт. [5] 94 % всех БХР имели место в первые 5 лет после РПЭ, а в работе C. R. Pound и соавт. [3] — 45 % всех БХР в течение первых 2 лет после РПЭ. По данным A. A. Caire и соавт., пациенты с поздним БХР зачастую обладают более благоприятными гистологическими характеристиками опухоли и имеют меньший риск развития отдаленных метастазов и смерти от РПЖ [6]. В то же время D. M. Bolton и соавт. показали, что пациенты из группы низкого риска даже в случае развития раннего БХР имеют крайне низкую раковоспецифиче-скую смертность [7]. В России популяция пациентов, подвергающихся РПЭ по поводу РПЖ, характеризуется существенно большей долей больных высокого риска (более 40 %) [8].

Цель исследования — анализ взаимосвязи между временем до развития БХР после оперативного лечения и развитием клинической прогрессии, отдаленного метастазирования и смертью от РПЖ у перенесших РПЭ пациентов на основе данных крупной серии наблюдений с максимальным сроком более 15 лет.

Материалы и методы

В клиниках урологии ВМА им. С.М. Кирова в период с 1997 по 2003 г. и урологии и хирургической ан-дрологии РМАПО с 2001 по 2012 г. РПЭ выполнена более 2000 больным локализованным и местно-рас-пространенным РПЖ. Полный набор предоперационных и послеоперационных характеристик, а также период послеоперационного наблюдения > 12 мес имели 1013 пациентов. Из них БХР выявлен у 190 (18,8 %) больных, которые и составили группу исследования.

РПЭ выполнялась по стандартной ранее описанной методике [9]. Контроль ПСА после операции проводился каждые 3 мес в течение первого года, затем каждые 6 мес в течение 3 лет и далее ежегодно. БХР определялся как повышение уровня ПСА после оперативного лечения > 0,2 нг / мл минимум в 2 последовательных измерениях [4]. После развития БХР 158 (83,2 %) пациентов получали гормональную терапию (ГТ), 19 (10 %) — лучевую терапию (ЛТ) и 11 (5,8 %) — комбинированную, ГТ и ЛТ. Смерть от РПЖ определялась как смерть при наличии отдаленных

метастазов с прогрессией на фоне ГТ. Наличие отдаленных метастазов подтверждалось радионуклидны-ми и лучевыми методами исследования, клиническая прогрессия являлась более широким понятием и определялась помимо наличия метастазов при местном рецидиве опухоли. Корреляционный анализ Спирмена использовали для оценки взаимосвязи времени до развития БХР после РПЭ и развития клинической прогрессии, метастазирования и смерти от РПЖ. После разделения пациентов в зависимости от сроков рецидива на ранний (< 2 лет) и промежуточный / поздний (> 2 лет) [10] выживаемость без клинической прогрессии, без метастазов и раковоспецифи-ческая выживаемость (РСВ) оценивались по методу Каплана—Майера с использованием log-rank-теста для сравнения групп. Тест Манна—Уитни использовался для оценки различий между 2 группами. Значение p < 0,05 считалось статистически значимым. Для статистической обработки информации использовалось программное обеспечение Wizard Pro 1.3.5 (McKinney, TX, USA) и GraphPad Prism 6 (Graph Pad Software Inc., La Jolla, CA, USA).

Результаты

Из 190 пациентов с БХР 8 (4,2 %) относились к низкой, 36 (19 %) к промежуточной и 146 (76,8 %) к высокой группе риска по D'Amico [11]. Средний возраст больных на момент операции составил 62,5 года, медиана ПСА равнялась 16,5 нг / мл. Медиана послеоперационного наблюдения составила 60 мес (максимальный срок наблюдения 189 мес), медиана времени до развития БХР — 15 (3—151) мес.

Подавляющее большинство БХР (n = 153; 80,5 %) выявлено в первые 2 года после РПЭ, а рецидив в течение первого года сопровождался наибольшей частотой клинической прогрессии, метастазирования и смерти от РПЖ (табл. 1). Ранний БХР был связан с более неблагоприятными клиническими и гистоло-

Таблица 1. Время развития БХР и исходы РПЖ

БХР, n = 190 Клиническая прогрессия, n (%) Метастазиро-вание, n (%) Смерть от РПЖ, n (%)

1-й год n = 91 24 (26,4) 18 (19,8) 15 (16,5)

2-й год n = 62 6 (9,7) 3 (4,8) 3 (4,8)

3-й год n = 15 1 (6,7) 1 (6,7) 1 (6,7)

4-й год n = 12 2(15,4) — —

5 и более лет n = 10 — — —

Таблица 2. Сравнительные клинические и гистологические характеристики пациентов в зависимости от сроков развития БХР

Характеристика Ранний БХР (< 2 года), n = 153 (80,5 %) Поздний БХР (> 2 лет), n = 37 (19,5 %) p

Средний возраст на момент операции, лет 62,3 ± 7,1 63,1 ± 7,7 0,5

Предоперационный уровень ПСА, нг/мл (медиана) 17,3 12,6 0,04

Индекс Глисона после РПЭ, п (%) < 6 3 + 4 4 + 3 > 8 38 (24,8) 44 (28,8) 31 (20,3) 40 (26,1) 22 (59,5) 5(13,5) 7 (18,9) 3 (8,1) < 0,001

Экстракапсулярная экстензия, п (%) 108 (70,6) 17 (45,9) 0,006

Инвазия в семенные пузырьки, п (%) 69 (45) 7(18,9) 0,004

Поражение лимфатических узлов, п (%) 46 (30) 5(13,5) 0,04

Положительный хирургический край, п (%) 78 (51) 11 (29,7) 0,03

о

S ф

та со

s *

.о со

100-

50

50 100 150

Время наблюдения, мес

200

Рис. 1. Выживаемость без клинической прогрессии в зависимости от времени развития БХР

100-

о

м е а

со

и

В

50

БХР<2 лет БХР>2 лет

~~1-1-1—

50 100 150

Время наблюдения, мес

200

Рис. 2. Выживаемость без метастазирования в зависимости от времени развития БХР

гическими характеристиками заболевания (табл. 2). При корреляционном анализе время до БХР после

100-

50-

0

0

Рис

50 100 150

Время наблюдения, мес

3. РСВ в зависимости от времени развития БХР

200

РПЭ показало статистически достоверную умеренную обратную связь с развитием клинической прогрессии (rs= —0,43, p < 0,001), метастазированием (rs= —0,46, p < 0,001) и смертью от РПЖ (rs= -0,41, p < 0,001). В группах раннего и позднего БХР выживаемость без клинической прогрессии через 100 мес составила соответственно 68,6 и 96,1 % (рис. 1), выживаемость без метастазирования через 100 мес — 78,7 и 100 % (рис. 2), РСВ через 100 мес — 76,2 и 100 % (рис. 3). Медиана времени до метастазирования после развития БХР составила 57 мес, до смерти от РПЖ — 64,6 мес.

Стоит отметить, что ни у одного из 27 пациентов с благоприятными гистологическими характеристиками (сумма баллов по шкале Глисона (индекс Глисо-на) после РПЭ < 6, орган-локализованное заболевание, отрицательный хирургический край) независимо от времени рецидива не развилось отдаленное мета-стазирование и лишь в 1 случае имел место местный рецидив опухоли.

0

0

0

0

Обсуждение

Тенденция к уменьшению частоты БХР с течением времени после РПЭ нашла отражение в целом ряде исследований. Так, в послеоперационной номограмме A. J. Stephenson и соавт. [12], разработанной с целью определения риска биохимической прогрессии после лечения, количество прошедших месяцев безрецидивного наблюдения оказывает значимое влияние на прогноз. При сравнимой с ранее опубликованными данными крупных серий наблюдений частоте рецидивов [13, 14] их характер в нашей группе исследования имеет определенные особенности. Так, практически в половине случаев БХР развился в течение первого года (35 % по данным S. J. Freedland и соавт. [15], 40 % по данным J. F. Ward и соавт. [16]), а в первые 3 года после РПЭ выявлен в 88 % от числа всех рецидивов. Крайне ранний характер рецидивов может объясняться сравнительно большей частотой неблагоприятных клинико-гистологических характеристик РПЖ.

БХР в первые 2 года после РПЭ оказался значимо связан с неблагоприятными исходами РПЖ. Так, 18 (11,7 %) пациентов группы раннего рецидива умерли от РПЖ, в то время как лишь 1 (2,7 %) в группе позднего рецидива имел признаки метастазирования и в последующем умер от РПЖ. В исследовании E. S. Antonarakis и соавт. медиана времени до метаста-зирования после развития БХР составила 10 лет [17]. Аналогичный показатель в данной работе составил 57 мес, что также указывает на более агрессивное течение РПЖ в исследованной группе.

Интенсивное наблюдение больных после оперативного лечения с использованием ПСА является

финансовоемким и ведет к повышенному уровню беспокойства и депрессий [18]. Активное обсуждение в мировой литературе в последнее время вызывает вопрос о сроках и возможности прекращения наблюдения пациентов после РПЭ. Так, М. К. То11е^ son и соавт. пришли к выводу, что по достижении 3-летней безрецидивной выживаемости у пациентов с РПЖ низкого риска дальнейшее ПСА-наблюдение должно иметь более длительные интервалы [19]. По мнению S. Loeb и соавт., 10-летняя выживаемость без БХР является рубежом, после которого пациенты группы низкого риска (в частности, с индексом Глисона после РПЭ < 6) не требуют дальнейшего ПСА-наблюдения [20]. Результаты нашего исследования позволяют предполагать, что даже при наличии раннего БХР РПЖ у пациентов с благоприятными клинико-гистологическими характеристиками имеет латентное течение и крайне редко вызывает метастатическое поражение и клиническую прогрессию.

Заключение

Наибольший риск развития БХР пациенты имеют в первые 2 года после РПЭ. Пациенты с ранним БХР обладают более неблагоприятными клинико-гистоло-гическими характеристиками в сравнении с пациентами с поздним БХР. Ранний БХР является значимым прогностическим фактором развития клинической прогрессии, метастазирования и смерти от РПЖ. Пациенты с благоприятными гистологическими характеристиками имеют крайне низкий риск метастазиро-вания и смерти от РПЖ независимо от сроков развития рецидива.

ЛИТЕРАТУРА

1. Stamey T.A., Yang N., Hay A.R. et al. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317:909-16.

2. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J. et al. Part 1: Screening, diagnosis and treatment of clinically localised disease. Eur Urol 2011;59:61-71.

3. Pound C.R., Partin A.W., Eisenberger M.A. et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281:1591-7.

4. Freedland S.J., Sutter M.E., Dorey F., Aronson W.J. Defining the ideal cutpoint for determining PSA recurrence after radical prostatectomy. Prostate-specific antigen. Urology 2003;61:365-9.

5. Amling C.L., Blute M.L., Bergstralh E.J. et al. Long-term hazard of progression after radical prostatectomy for clinically localized

prostate cancer: continued risk of biochemical failure after 5 years. J Urol 2000;164:101-5.

6. Caire A.A., Sun L., Ode O. et al. Delayed prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy: how to identify and what are their clinical outcomes? Urology 2009;74:643-7.

7. Bolton D.M., Ta A., Bagnato M. et al. Interval to biochemical recurrence following radical prostatectomy does not affect survival in men with low-risk prostate cancer. World J Urol 2013; Jul 4. doi: 10.1007/s00345-013-1125-0. [Epub ahead of print].

8. Велиев Е.И., Петров С.Б., Лоран О.Б. и др. Радикальная позадилонная простат-эктомия: первый российский опыт 15-летнего наблюдения после операции. Онко-урология 2013;2:57-62.

9. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной

железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; с. 352.

10. Hansen J., Bianchi M., Sun M. et al. Percentage of high-grade tumor volume does not meaningfully improve prediction of early biochemical recurrence after radical prostatectomy compared to Gleason score. BJU Int 2014;113:399-407.

11. D'Amico A.V., Whittington R., Malkowicz B.S. et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280:969-74.

12. Stephenson A.J., Scardino P.T., Eastham J.A. et al. Postoperative nomogram predicting

the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005;23:7005-12.

13. Mullins J.K., Feng Z., Trock B.J. et al. The impact of anatomical radical retropubic

prostatectomy on cancer control: the 30-year

anniversary. J Urol 2012;188:

2219-24.

14. Roehl K.A., Han M., Ramos C.G. et al. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol 2004;172:910-4.

15. Freedland S.J., Humphreys E.B., Mangold LA et al. Time to prostate specific antigen recurrence after radical prostatectomy and risk of prostate cancer specific mortality. J Urol 2006;176:1404-8.

16. Ward J.F., Blute M.L., Slezal K. et al. The long-term clinical impact of biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy. J Urol 2003;170:1872-6.

17. Antonarakis E.S., Feng Z., Trock B.J. et al. The natural history of metastatic progression in men with prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy: long-term follow-up. BJU Int 2011;109:32-9.

18. Dale W., Hemmerich J., Bylow K.

et al. Patient anxiety about prostate cancer independently predicts early initiation

of androgen deprivation therapy for biochemical cancer recurrence in older men: a prospective cohort study. J Clin Oncol 2009;27:1557-63.

19. Tollefson M.K., Blute M.L., Rangel L.J. et al. Lifelong yearly prostate specific antigen surveillance is not necessary for low risk prostate cancer treated with radical prostatectomy. J Urol 2010;184:925-9.

20. Loeb S., Feng Z., Ross A. et al. Can we stop prostate specific antigen testing 10 years after radical prostatectomy? J Urol 2011;106:500-5.

cyberleninka.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector